肾病综合症的相关护理查房余晓玲.pptVIP

肾病综合症 护理查房 康复科 余晓玲 一、定义 肾病综合征指由各种肾脏疾病所致的，以大量蛋白尿(尿蛋白3.5g/d)、低蛋白血症（血浆清蛋白30g/L）、水肿、高脂血症为临床表现的一组综合征。 二、病因与发病机制 原发性 原发于肾脏本身的肾小球疾病 为免疫介导性炎症所致的肾脏损害 继发性 继发于全身性或其他系统疾病 三、临床表现与并发症 大量蛋白尿 分子屏障、电荷屏障受损 血浆蛋白大量滤出，近曲小管无法全部重吸收。 高跨膜压、高滤过、高灌注（高血压、高蛋白饮食、大量输注血浆蛋白等）可加重尿蛋白排泄 典 型 临 床 表 现 大量选择性蛋白尿（尿蛋白3.5g/d ） 以清蛋白为主 低蛋白血症 低蛋白血症与蛋白尿排出量之间并非完全一致，只有当肝脏合成不足弥补丢失时出现； 胃肠道粘膜水肿致食欲减退、蛋白质摄入不足、吸收不良等因素可进一步加重低蛋白血症。 血浆清蛋白30g/L 免疫球蛋白、抗凝及纤溶因子、 金属结合蛋白减少 水肿 最突出的体征； 水肿程度与低蛋白血症的程度呈正相关，当临床上出现可觉察的凹陷性水肿时，组织间液容量增长至少5Kg 严重水肿者可出现胸腔、腹腔和心包腔积液 高脂血症 高胆固醇血症最常见； 甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白也可增加； 年龄、营养状况、肥胖、糖尿病等因素可影响血脂水平。 血栓、栓塞 相关因素：血液浓缩、高脂血症；机体凝血系统失衡；血小板功能亢进；利尿剂和糖皮质激素的使用； 以肾静脉血栓最常见，其次为肺血管血栓、下肢静脉血栓； 血栓和栓塞是直接影响肾病综合症治疗效果和预后的重要原因。 急性肾衰 （1）急性肾前性氮质血症 患者表现为少尿、尿钠减少伴血容量不足表现； 与NS突然发作、严重低蛋白血症和过度使用利尿剂有关； 多发于儿童，可逆，扩容利尿可恢复。 （2）肾实质性急性肾衰 NS起兵后几周无任何诱因突发少尿、无尿、尿钠排出增多、肾功能急剧恶化； 扩容、利尿无效，须透析； 多发于成人 其他 蛋白质和脂肪代谢紊乱 蛋白质营养不良、儿童生长发育障碍 免疫力低下 微量元素缺乏（铁、锌、铜）； 钙、磷代谢障碍 内分泌紊乱 药物结合蛋白减少—可使血浆游离药物浓度增加，加重药物毒性；排泄增速，减低药物疗效 高脂血症：心血管并发症 四、实验室及其他检查 尿液检查 尿蛋白定性为+++~++++，尿蛋白定量3.5g/d 尿中可有红细胞、颗粒管型 血液检查 血清清蛋白30g/L 血清胆固醇及甘油三酯增高 低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白增高 肾功能检查 内生肌酐清除率正常或降低 血肌酐、尿素氮可正常或升高 肾活组织病理检查 可明确肾小球的病理类型，指导治疗及判断预后 六、治疗 一般治疗 休息 休息至水肿消退 保持适度床上及床旁活动，以防静脉血栓形成 缓解后逐步增加活动量 饮食 高热量、低脂、高维生素、低盐饮食 肾功能良好者给予正常量的优质蛋白 肾功能减退者则给予优质低蛋白 每日每公斤体重不应少于30~35kcal 对症治疗 1.利尿消肿 2.减少尿蛋白 3.降脂治疗 4.抑制免疫与炎症反应(激素) 并发症防治 感染 用激素时不主张并用抗生素来预防感染 一旦发生感染，选择敏感、强效及无肾毒性抗生素 严重感染时减不减激素应视患者的具体情况决定。 免疫增强剂效果不肯定。 血栓及栓塞 血浆白蛋白低于20g/L时，普遍存在高凝状态，可给予抗凝剂（肝素、低分子肝素、华法林）、潘生丁、阿司匹林等预防； 一旦发生血栓、栓塞，及时给予尿激酶或链激酶溶栓治疗（6h内效果最佳，但3天内仍可望有效），同时配合抗凝治疗半年以上 急性肾衰竭 及时给与正确处理，大多数可以恢复 袢利尿剂 血液透析 原发病治疗 碱化尿液 ? 蛋白质和脂肪代谢紊乱 饮食治疗 中药黄芪（30~60g/d 煎服） 降脂药：HMG-CoA还原酶抑制剂，如洛伐他汀、普伐他汀或辛伐他汀等；降甘油三脂为主的氯贝丁酯类，如非诺贝特、苯扎贝特等 中医治疗 辨证论治：脾肾阳虚 一般主张与激素及细胞毒药物合用，减轻其不良反应 雷公藤 国内研究证明该药能抑制免疫，抑制肾小球系膜细胞增生，改善肾小球滤过膜通透性。常见副作用有性腺抑制、肝功能损害及血白细胞减少，及时停药后可恢复。用法：20~40 mg tid 七、常用护理诊断/问题 体液过多 与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。 营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白尿、摄入减少及吸收障碍有关。 有感染的危险 与机体抵抗力下降、应用激素和（或）免疫抑制剂有关。 有皮肤黏膜完整性受损的危险 与水肿、营养不良有关。 八、护理措施 体液过多 钠、水 限钠；入水量根据病情而定 观察水肿转归 记录24h出入液量 定期测量体重、定期评估水肿