肺部感染的现状与对策.pptVIP

23%的系统性真菌感染的患者在作出诊断后48小时内死亡 真菌感染的患者病情恶化快 23% 患念珠菌血症两天以上的患者，74%死亡 真菌感染的患者病情恶化快 74% 一过性真菌血症感染的患者39%死亡。 真菌感染的患者病情恶化快 39% 对有高危因素、根据其临床症状和体征，高度怀疑为真菌感染的患者。在未获得血培养之前，即开始进行抗真菌治疗。一旦结果出来，在根据结果调整药物。 早期经验性治疗的概念 广谱抗生素的长期应用 打乱正常菌群的平衡 长期应用皮质类固醇 抑制人体的免疫功能 导管置入 破坏皮肤的保护屏障 大面积烧伤 易导致真菌生长 腹腔外科手术 破坏皮肤的保护屏障 破坏胃肠道粘膜完整 破坏胃肠道的蠕动 全胃肠外营养 高营养液有利于念珠菌的生 长，提供真菌侵入血液的机会 念珠菌感染的高危因素 抗生素与耐药——影响环节 诱导基因突变和耐药基因表达。 基因转移：低浓度四环素使类杆菌转座子转移耐药基因增 加100倍。在英国发现TMP耐药基因dfrlb（位 于转座子Tn7）从质粒转至染色体，临床耐药 率不再增加。而在印度广泛应用低剂量TMP， 耐药率上升，转座子转移减少。 增加选择性：最重要 细菌的耐药机制 抗生素与耐药——复杂问题中的一些共识 抗生素不合理应用是耐药性出现和播散的重要促进因素，但不一定存在肯定的因果关系。用药量上升与耐药性增加存在相关，但有例外。 在美国门诊处方抗生素1992年较1980增加20%。儿童门诊处方抗生素主要是上呼吸道感染和支气管炎，包括中耳炎、鼻窦炎、扁桃体炎。中耳炎病原体其耐药性愈益严重，新的广谱抗生素造成的选择性压力不止于中耳炎耐药株，还影响到肺炎、菌血症、脑膜炎。并对呼吸道和胃肠道菌群如葡萄球菌、肠球菌、GNB增加选择压。 细菌耐药的机制 美国每年有一半抗生素直接用农畜牧业、水产养殖业、食品生产。其耐药性因子特别是当其有转座子携带时会在人和动物以及污染食品中播散。 多重耐药不仅在地区传播，也向全世界扩散，特别是国际旅行和新鲜食品贸易增加，威胁正在增加 提高诊断水平可以正确使用抗生素。并节约抗生素，减少耐药选择性压力。 细菌耐药的机制 抗生素的渗透障碍 12% 抗生素作用靶位的改变 8% 细菌产生b-内酰胺酶 80% 细 菌对b-内酰胺类抗生素的主要耐药机理 亚太地区细菌耐药性研讨会，新加坡，1995年12月13~15日 外膜 细胞膜 酶包裹性 耐药 酶水解性 耐药 b-内酰胺类 抗生素 b-内酰胺酶 PBP -内酰胺酶可以通过以下两种作用机理引起细菌耐药 (1) (2) 抗 生 素 被 水 解 抗 生 素 被 包 裹 横田健：日本医师会杂志，100(12 ), 1988 b 肽聚糖 么是ESBL 超广谱b-内酰胺酶(ESBL)是能水解头孢噻肟，头孢他啶，头孢三嗪等第三代头孢菌素及氨曲南等单环类抗生素，并介导细菌对这些抗生素 耐药的b-内酰胺酶。 什 周清德，缪竞智，张秀珍，产ESBL肺炎克雷白菌医院感染分子流行病学研究 中华医院感染学杂志，2000, 10(1): 10 绝大多数为TEM或SHV的衍生物 耐药性局部流行的决定因素变化很大 随着大范围传播的限制，在小范围内局部播散 在肺炎克雷伯杆菌分离菌中最重要 一旦它们进入医院就难以消灭 使用第三代头孢菌素或氨曲南是重要的危险因素 对其它抗生素的联合耐药性 在不久的将来这些问题很可能进一步严重 SBL 主要特点 Adapted from J Garau Slides E 临床主要分布于院内感染占优势的科室，如 ICU、CCU、外科、血液科、肿瘤科等。 临床主要分布于常见大肠杆菌、克雷白杆菌、 绿脓杆菌、不动杆菌等感染的科室如泌尿科、 烧伤科、呼吸科等。 E SBL 临床分布 E SBL 监测及实验室报告 倪语星，质粒介导的b-超广谱内酰胺酶的耐药性问题及检测 中华医学检验杂志，1999, 22(5): 316 临床分离到大肠杆菌或克雷伯菌属细菌，均应 检测是否产ESBL，如确认为产ESBL菌株，不 管体外药敏试