疟疾病例流行病学个案调查表2015.docVIP

疟疾病例流行病学个案调查表（2015版） 编号： 1.病例基本情况 1.1 患者姓名： ； 1.2 身份证号： ； 1.3 联系电话： ； 1.4 年 龄： 周岁； 1.5 性 别： ① 男 ② 女； 1.6户籍所在地（请详细注明行政村/居委会、自然村/居民组名称）： 省 市 县（市、区） 乡（镇、街道） （如为境外，国籍： ）； 1.7现住址（请详细注明行政村/居委会、自然村/居民组名称）： 省 市 县（市、区） 乡镇 。 1.8 现住址GPS坐标: 2.本次发病、诊断和报告情况 2.1主要临床表现(可多选)：①发热 ②发冷 ③出汗 ④头痛 ⑤腹泻 ； ⑥其他（请描述__________________________________________________________） 2.2 有无并发症： ①有 ②无， 如无请跳转至2.4项； 2.3 主要并发症： ①脑损害 ②ARDS ③休克 ④溶血 ⑤严重肾损害 ⑥肺水肿 ⑦严重贫血 ⑧酸中毒 ⑨肝损害 ⑩胃肠损害 ?其他（请描述____________________）； 2.4 发病日期： 年 月 日； 2.5 发热情况： ①持续发热 ②隔天发热 ③发热间隔时间不规则 2.6 病情程度：①轻（门诊治疗） ②重（住院治疗） ③危重（有昏迷等凶险症状） 2.7 发病地点（请详细注明行政村/居委会、自然村/居民组名称）： 省 市 县（市、区） 乡镇 （如为境外，填国家或地区名： ）； 2.8 镜检结果： ①未做 ②阴性 ③间日疟原虫 ④恶性疟原虫 ⑤三日疟原虫 ⑥卵形疟 ⑦混合感染；⑧其他 2.9 RDT检测结果（请注明RDT生产厂家： 产品批号： ） ①未做 ②阴性 ③阳性 ④恶性疟原虫；⑤其他 2.10 开展实验室检查单位： ， 该单位属于：①个体医生 ②村卫生室 ③乡镇卫生院 ④县级医疗机构 ⑤县级疾控机构 ⑥地市级医疗机构 ⑦地市级疾控机构 ⑧省级医疗机构 ⑨省级疾控机构 ⑩其它 2.11 初次就诊单位： ， 该单位属于：①个体医生 ②村卫生室 ③乡镇卫生院 ④县级医疗机构 ⑤县级疾控机构 ⑥地市级医疗机构 ⑦地市级疾控机构 ⑧省级医疗机构 ⑨省级疾控机构 ⑩其它 2.12 初次就诊时间： 年 月 日； 2.13 初次就诊诊断结果：①疟疾 ②其他疾病； 2.14诊断日期： 年 月 日；诊断单位： ， 该单位属于：①个体医生 ②村卫生室 ③乡镇卫生院 ④县级医疗机构 ⑤县级疾控机构 ⑥地市级医疗机构 ⑦地市级疾控机构 ⑧省级医疗机构 ⑨省级疾控机构 ⑩其它 2.15 病例诊断分类： ①疑似病例 ②临床诊断病例 ③确诊病例 ④带虫者； 2.16 病例报告时间： 年 月 日； 2.17 报告单位： ， 该单位属于：①个体医生 ②村卫生室 ③乡镇卫生院 ④县级医疗机构 ⑤县级疾控机构 ⑥地市级医疗机构 ⑦地市级疾控机构 ⑧省级医疗机构 ⑨省级疾控机构 ⑩其它 2.18 病例发现途径： ① 患者就医（常规发热病人血检、患者自述等）； ② 主动病例侦查（疫点传染源筛查、病例线索调查/同行人员筛查等）； 2.19 实验室复核情况（请注明实验室名称： ） 2.19.1 镜检复核结果: ① 阴性；② 间日疟；