重症哮喘精品.pptVIP

D’Alonzo et al,1995 Placebo normalised FEV1 (%) 07.00 Time of day (hours) 140 130 120 110 100 10.00 13.00 16.00 19.00 22.00 01.00 04.00 07.00 Evening Morning Placebo 帮备 20 mg o.d. } 帮备: 夜间给药的优越性 帮备 (班布特罗)的特点 班布特罗晚间服药，血液特布他林的浓度高 于清晨服药，肺功能改善更明显,这符合治疗 咳嗽变异性哮喘的需要,可以帮助基层医生用 最简便的方法、最少的花费诊断性治疗那些 以慢性咳嗽为主要表现的不典型哮喘患者，并 注意随访，以防这些患者转变成典型哮喘。 * 哮喘的发病机制现在看来主要是由于炎症造成的。内源性哮喘（非免疫刺激性）可以通过自主神经相同的兴奋 ，导致支气管痉挛，并通过轴反射和神经肽的合成增加而增强粘膜的分泌性和粘液的生成。 但更主要的是，不论内源性哮喘或外源性哮喘，炎症细胞的活化包括肥大细胞……等会产生大量炎症因子，如前列腺素 F（PGF）、PGS ，白三烯（LT），血栓烷（TXA2），这些炎症因子如PGF有促进支气管痉挛的作用 ，而PGS 、LT、TXA2有增强毛细血管通透性的作用，这些因子的作用最终会导致支气管粘液水肿的产生。另外由于这些炎症细胞还会释放各种细胞趋化因子如嗜酸细胞趋化因子（ECF）、血小板活化因子（PAF）等，加速和增加嗜酸细胞等向炎症部位游走 。形成嗜酸细胞浸润。同时由于支气管的持续痉挛会造成支气管壁平滑肌和基底膜增厚，即上皮下纤维化。 最终使支气管反应过度和支气管阻塞。 * 甲泼尼龙由于采用琥珀酸钠盐的形式 ，使得其水溶性大大增强 ，所以静脉使用可以快速达峰。而临床上使用的氢化可的松通常是醋酸盐的形式，由于其水溶性较差，所以血浆达峰时间较长。但如果临床使用的是琥珀酸钠氢可，那么其达峰也会较快。临床常用的地塞米松通常是磷酸盐的形式 ，由于磷酸盐的水溶性比醋酸盐有所提高 ，因而血浆达峰较快。 国外的临床试验证实在哮喘的治疗中 ，甲泼尼龙对患者临床症状的显著改善作用较快，仅需1－2小时；而氢化可的松却需要6小时以上。这可从分子结构来解释。因为甲泼尼龙C1－2位的双键 ，使得其肺部渗透能力大大增强。另外由于甲泼尼龙与血浆蛋白的结合比氢化可的松弱 ，因而血浆游离的有效成分较多，使药物治疗的效果更快达到；再有，甲泼尼龙与肺细胞皮质激素受体的亲和力比氢化可的松强 ，因而更易转入细胞内、也更易使细胞内达到较高的药物浓度，以使得作用更迅速。 在休克的患者中治疗为了改善其通气能力 ，采用放射性物质分别标记甲泼尼龙和地塞米松 ，来观察他们到达肺组织的时间以判断起效的快慢 。试验结果证实通过放射性检测 ，甲泼尼龙在静脉使用后5分钟即已显示到达肺组织。而地塞米松需要180分钟。这种差异也可以从分子结构上来解释。我们知道，甲泼尼龙由于C6位甲基的引入增强了其脂溶性 ，而地塞米松C11位氟离子的引入使得其脂溶性大大降低。这从临床角度来说 ，甲泼尼龙穿透支气管肺泡的能力就比地塞米松强。另外，受体亲和力、血浆蛋白结合率等也起到部分作用。 当然，激素还有增加?－肾上腺素受体的数量和反应性的作用。因而加速了激素治疗的反应性。 * * * 重症哮喘治疗 全球哮喘防治创议 （Global Intinative for Asthma GINA） 重症哮喘的概念和流行病学 重症哮喘是指哮喘严重发作，经常规治疗症状不能改善，继续恶化或伴严重并发症者。 哮喘持续状态(Status asthmaticus)， 潜在致死性哮喘(Potentiallyfatal asthma)， 难治性急性重症哮喘(Severe acute intractable asthma)， 突发性致死性哮喘(Sudden onset fatal asthma)，突发性窒息性哮喘(Sudden asphyxic asthma)。 突发性致死性哮喘或突发窒息性哮喘起病突然，迅速恶化，数分钟至数小时内出现呼吸衰竭，昏迷甚至窒息和死亡。 文献估计，约5～10％小儿曾有哮喘发作史，其中70％为轻度，30％中度，10％为重度。另有资料显示，哮喘急性发作在脱离激发因素并适当治疗后，仍有约1~3%患者病情得不到控制而发展为重症哮喘。 重症哮喘流行病学 突发性致死性哮喘或突发窒息性哮喘起病突然，迅速恶化，数分钟至数小时内出现呼吸衰竭，昏迷甚至窒息和死亡。 文献估计，约5～10％小儿曾有哮喘发作史，其中70％为轻度，30％中度，10％为重度。另有资料显示，哮喘急性发作在脱离激发因素并适当治疗后，仍有约1~3%患者病情得不