抗菌药物的选择和优化策略推荐.pptVIP

* Paterson D认为： 抗菌治疗4种策略 1、开始窄谱抗生素，无效再改广谱； 2、开始广谱，以后缩窄抗菌谱； 3、抗生素轮换使用； 4、电脑辅助抗生素处方 * 传统观点：保留广谱抗生素给难治和耐药菌感染。 临床结果：重症感染病人恢复减慢，病死率上升，增加耐药。 强调： 1、在重症感染开始应用抗生素如亚胺培南是合理的选择。 2、加强监测，在获得培养结果和对治疗反应的评估后及时缩窄抗菌谱是重要的。 * “猛击”和“降阶梯”是有机的统一，即： 经验性治疗 目标治疗 目的：改善预后，减少耐药和不良反应或并发症 指征：重症感染 高APACH评分 存在高危因素 * 重症感染不同于轻中症，初始经验性治疗必须是：“一步到位”！ * 谢 谢 * * 监测结果表明，广州地区医院感染的发生部位以呼吸道和泌尿道为主，从两种标本中分离出的非发酵糖细菌占了78.4%；其中最常见的非发酵糖革兰阴性菌菌种为铜绿假单胞菌、鲍曼氏不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌，共占87.3%。这与其他国家耐药性监测网所报道的数据接近。 根据美国全国性院内感染监测网所监测到的结果显示，铜绿假单胞菌是院内获得性，特别是呼吸机相关性肺炎的首位病因，而铜绿假单胞菌肺炎引起的菌血症的死亡率为70.0%。 不动杆菌属细菌普遍存在于环境中，而且耐受肥皂，是医务工作者手上最常分离出的革兰阴性细菌。这种菌属也是引起院内感染性肺炎最常见的病原菌。 嗜麦芽窄食单胞菌也可引起广泛的院内感染，其危险因素包括恶性肿瘤、中心静脉导管和广谱抗生素的使用。此类细菌由于天然产生金属酶而对碳青霉烯类和许多β-内酰胺类抗生素耐药。 * 非发酵糖革兰阴性菌在医院感染的细菌中占有重要地位，并且随着新的抗菌药物的出现和不断应用，大多数菌株的耐药性呈逐年增加趋势，出现了大量产ESBLs的临床分离菌株。在本次监测中共检出100株产ESBLs株，总检出率为9.33%，其中铜绿假单胞菌的检出率为5.1%、鲍曼氏不动杆菌为8.8%，而嗜麦芽窄食单胞菌的检出率却高达33.5%。 监测结果显示非产ESBLs菌株对β内酰胺类抗生素均远较产ESBLs菌株敏感，后者的耐药率较非产酶株显著为高。产ESBLs株除了对第三、四代头孢菌素和氨曲南的耐药率较不产ESBLs株显著增高外，对环丙沙星、氨基糖苷类抗菌素的耐药率也显著增高；但某些加酶抑制剂的抗菌药物合剂如头孢哌酮/舒巴坦对之仍有较好作用，可以优先考虑作为治疗此种耐药菌所致重症患者的首选药物。 非发酵糖细菌对常用抗生素大部份耐药，一些使用较为长久的药物更为突出。从本次所监测的19种抗菌药物对广州地区临床分离非发酵糖菌株的总体耐药率来看，头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）的总体耐药率最低，而亚胺培南的总体耐药率已上升为33.7%。 舒普深对多种广州地区临床分离非发酵糖菌属具有较低的耐药率，其对铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌和其他不动杆菌的耐药率最低。 因此对非发酵糖细菌具有较好的抗菌活性。 * 本次监测结果显示了铜绿假单胞菌等非发酵糖细菌是广州地区医院内感染的主要病原菌之一，且其呈现多重耐药趋势，值得注意的是，在我们所监测的19种抗生素中，头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）几乎对我们观察的所有的非发酵糖菌属都具有较好的抗菌活性，是本地区临床治疗非发酵糖细菌所引起感染性疾病的经验用药的首选，但是细菌耐药性增加与使用抗生素的量、频率是有直接关系的。 我们必须做好细菌耐药性的连续监测，尽量指导本地区临床医师进行合理化和个性化用药，这对延缓细菌耐药产生，控制医院内感染，延长现有抗生素的使用周期都具有重要意义。 * 根据病原菌-肠球菌 尿道感染: 首选：氨苄西林、阿莫西林、青霉素+/-氨基糖苷类 替换：万古霉素、氟喹诺酮类 伤口、腹腔感染 首选：氨苄西林、青霉素+/-氨基糖苷类 替换：万古霉素、亚胺培南（粪肠） 心内膜炎 首选：PG或氨苄西林+庆大霉素或链霉素 替换：万古霉素+庆大霉素或链霉素 VER 首选：奎奴普丁-达福普丁，可以试用氯霉素、四环素或氟喹诺酮类 替换：替考拉宁（大多数耐药）、新生霉素+环丙沙星或多西环素、 呋喃妥因（尿道感染）、氨苄西林+环丙沙星+/-庆大 * 根据病原菌 肺炎克雷伯菌（败血症、肺炎、腹腔感染） 首选：亚胺培南、3代头孢、β-内酰胺酶抑制剂复合药、氟喹诺酮、氨曲南 替换：氨基糖苷类、SMZ co、哌拉西林、头孢吡肟 大肠杆菌（败血症、腹腔感染、伤口感染） 首选： 3代头孢、 SMZ co 替换： 亚胺培南、氨基糖苷类、氟喹诺酮、第 1、2代头孢、氨曲南、哌拉西林、β-内酰胺酶抑制剂复合药 产ESBL的大肠、肺克 碳青霉烯类、β-内酰胺酶抑制剂复合药、头霉素类、4代头孢 鲍曼不