朱建华 CRRT在复杂性急性肾衰竭应用中的抗凝问题.ppt

其他抗凝剂 凝血酶抑制剂 第1代：重组水蛭素 第2代：阿加曲班 第3代：硫酸皮肤素 凝血因子Ⅹa抑制剂：磺达肝素 蛋白酶抑制剂：萘莫司他 抗凝外的措施 前稀释：稀释滤过血液、降低血液粘稠度、改善血液流变学、减少抗凝剂使用 持续低效透析：减少抗凝剂使用 肝素预冲 间断NS冲洗 白蛋白预冲 增加血流量 肝素分开给药（滤器前和静脉内） 板式过滤器 肝素涂层 无进一步依 据表明有效 小结 复杂性ARF存在凝血紊乱及/或高危出血风险 CRRT时需评估全身状况和出血风险 抗凝方案要保证有效，同时兼顾出血风险 结合具体情况，个体化选择抗凝方案 动态监测抗凝效果，不断调整抗凝剂量 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * CRRT在复杂性急性肾衰竭应用中的抗凝问题 宁波市第一医院ICU 朱建华 CRRT在ICU的应用 ARF合并症 CRF合并症 SIRS MODS ARDS SAP 心衰 中毒 最大的缺点：需要抗凝 CRRT抗凝的必要性 防止体外循环中凝血 保持滤器的有效性 优化体外循环的生存时间 防止血液丢失 重症患者的各种促凝因素 影响CRRT凝血的因素 理想的抗凝剂 最佳抗凝活性 最小的出血风险 可忽略不计的全身效应 廉价 半衰期短 易逆性 监测手段简单、可靠 重症患者的凝血异常 发生率 血小板减少 ＜100×109：20-25% ＜ 50×109：12-15% 全身凝血时间延长 （PT或APTT） 14-28% 纤维蛋白裂解产物 42% 创伤：80% 凝血抑制物减少 40-60% Critical Care 2006, 10:222 出血和促凝因素同在 抗凝更加困难 抗凝方案 全身肝素化抗凝 低分子肝素抗凝 体外肝素抗凝 无肝素盐水冲洗抗凝 局部枸橼酸抗凝 前列环素 其他抗凝药 全身肝素（UFH）化抗凝 分子量：0.3-3万Da的不均一混合物 抗凝血酶Ⅱa ＋ 抗凝血酶Ⅹa活性 可被网状内皮系统和肝脏代谢，代谢物由肾脏消除，血清半衰期:0.5-3h 监测APTT或ACT评价抗凝效果 用法：滤器先用肝素盐水（2400u/L）预冲 首剂：2000-3000u/L 维持剂量：3-12u/kg/h 78例重症患者使用240个滤器进行CVVH和CVVHDF APTT：15-35s, 滤器凝血：17.7±2.5/1000h， 出血：2.9±1.0/1000h APTT:45-55s 滤器凝血：9.0±2.7/1000h, 出血：7.4±2.4/1000h 结论：滤器凝血或出血与APTT相关，肝素抗凝APTT最适值：35-45s 滤器凝血、出血与APTT相关与肝素剂量无关 滤器凝血、出血与APTT相关 APTT每升高10s，滤器凝血风险下降：23%，然而出血风险增加：57% 全身肝素抗凝的缺点 抗凝血酶活性低时，肝素耐药性高 肝素可非特异性结合药物、细胞、蛋白 分子量大的部分较快由肾脏清除，残留小的部分可延长抗凝血酶Ⅹa活性，aPTT监测有局限性。 脂质代谢异常 诱导血小板减少 低分子肝素抗凝 UFH纯化获得，分子量：4000-6000Da 抗Ⅹa/抗Ⅱa活性比高：4/1—2/1 药代学更稳定，半衰期：2-4h 鱼精蛋白部分拮抗 血小板减少发生率低 监测手段：抗Ⅹa活性（目标：0.25-0.35U/ml） 用法：首剂：2000-4000u,CBP前30min 维持剂量：5-10u/kg/h 低分子肝素 vs 肝素 Reeves JH等比较UFH和LMWH(达肝素)在CRRT中的抗凝效应 前瞻性、随机、对照临床试验 46例入选的CRRT治疗的ARF或SIRS患者 22例UFH组：首剂：2000-5000u,维持：10u/kg/h APTT目标值：70-80s 24例LMWH组:首剂：20u/kg,维持剂量：10u/kg/h 观察结果：滤器的有效时间 Crit Care Med. 1999 Oct;27(10):2224-8. 低分子肝素 vs 肝素 LMWH UFH 滤器有效时间 46.8h±5.03 51.7±7.51 血小板下降(×109) 41.8±26.6 63±25.8 出血 3例轻微出血 2例显著出血 3例轻微出血 4例显著出血 CRRT治疗相关费用 （美元/日） 485 433 UFH vs LMWH UFH LMWH 优点 有效抗凝 半衰期短 APTT易监测 鱼精蛋白可拮抗 临床应用广泛 廉价 有效抗凝 抗凝效果和药代学更稳定 血小板影响小 血脂影响小 缺点 全身出血可能 重症患者半衰期延长 药代学影响因素多 强制性