医院等级评审必备资料之医疗质量管理制度二精选.doc

医院等级评审必备资料之—— 医疗质量管理制度二 目录 3、医疗质量安全事件（隐患）报告制度 附件一：医疗质量安全事件的定义、分类、常见的医疗质量安全事件 附件二：医疗质量安全事件（隐患）登记表 附件三：医疗质量安全事件（隐患）报告表 4、住院病历环节质量与时限基本要求 3、医疗质量安全事件（隐患）报告制度 为了持续改进医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定和有关卫生法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。 一、医疗质量安全事件（隐患）的定义 医疗质量安全事件是指医疗科室及医务人员在诊疗活动中，由于诊疗错误、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤等明显人身损害的事件。医疗质量安全隐患是指潜在发生的或已发生经采取措施未造成患者死亡、残疾、器官组织损伤等明显人身损害的事件。 二、医疗质量安全事件（隐患）分类 根据医疗质量安全事件（隐患）所属类别不同，我院划分为7类： 1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。 2、用药问题：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。 3、意外事件：包括跌倒、坠床 、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。 4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。 5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现较严重的并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。 6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。 7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。 （二）医疗机构医疗质量安全事件的分级（对外）：根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级： 一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。 重大医疗质量安全事件：(1)造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍;(2)造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。 特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。 三、医疗安全事件报告内容、报告单位及报告程序和处理流程： 一）医院内报告 （一）报告人：包括当事科室或当事人，旁观知情者者，实名或匿名 （二）接收不良事件（隐患）报告的单位 1、医疗质量安全事件（隐患）上报医务部。 2、护理质量安全事件（隐患）上报护理部。 3、感染相关安全事件（隐患）上报感染管理科。 4、药品安全事件（隐患）上报药剂科。 5、器械安全事件（隐患）上报设备科。 6、设施安全事件（隐患）上报总务科。 7、服务态度及劳动纪律事件上报院办。 8、安全不良事件（隐患）上报保卫科。 9、体制原因所致不良事件（隐患）报告院办。 （三）报告形式 1、书面报告。 2、紧急电话报告，仅限于在不良事件（隐患）可能迅速引发发 重后果的紧急情况使用。 （四）报告内容 不良事件（隐患）报告人员须认真填写《***人民医院医疗质量安全事件（隐患）报告表》，应详细、如实说明以下内容： 1、受不良事件累及的患者的身份资料； 2、不良事件发生时段； 3、报告不良事件类型（药物、跌倒、手术、输血、医疗作业、公共意外、治安、其它意外事件）； 4、患者目前状态； 5、目前的处置情况； 6、若为医疗安全隐患报告应具体指明引起隐患的事由。 （五）医疗质量安全事件的报告时限（医院内部）如下： 一般医疗质量安全事件：当事科室或当事人应当自事件发现之日起24小时内，上报有关信息。 重大医疗质量安全事件：当事科室或当事人应当自事件发现之时起6小时内，上报有关信息。 特大医疗质量安全事件：当事科室或当事人应当自事件发现之时即时上报有关信息。 （六）报告、处理流程 当事科室或个人报告医疗质量安全（隐患）事件 职能科室（医务、护理、药剂、总务后勤、保卫、院办）；相应职能科室及时组织核查 特、重大事件 一般事件（提出处理意见） 分管领导 组织医疗质量安全事件评审提出整改建议 院领导 召开院务会（决定实施整改意见） 说明： 1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报告表》（具体见附件），记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报相应的职能科室，由其核实结果后再上报分管院领导。 2、职能科室在接到报告后应及时组织对医疗安全事件（隐患）的核实工作，并立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，并将核实与调查的结果上报分管院领导。分管领导组织