医院等级评审必备资料之医务处工作制度汇编二（最新版）精选.doc

医院等级评审必备资料之—— 医务处制度汇编二 （最新版最全） 医疗质量、医疗安全管理（共13项） 目录二 五、患者身份识别措施 六、患者病情评估制度 七、医疗质量、安全责任追究制度 八、非计划再次手术管理规定（新增） 九、医疗不良事件报告流程及奖惩管理办法（新增） 十、住院时间超过30天患者管理规定（新增） 十一、危急值报告制度及流程（修订） 十二、医疗纠纷处置预案（修订） 十三、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定（新增） 患者身份识别措施 【目的】???????【主要措施】非计划再次手术管理规定 一般事件（提出处理意见） 重大事件 分管领导 组织相关委员会讨论提出重大实施意见 召开院办公会（决定实施意见） 住院时间超过30天患者管理规定 为进一步加强我院住院患者的管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，按照卫生部及安徽省卫生厅有关文件要求，制定我院住院时间超过30天患者管理规定： 一、为减轻患者就医经济负担，监控我院是否存在过度诊疗，服务流程不合理等现象，特制定本制度。 二、各科室必须严格执行住院患者管理的有关规定。 三、患者因某种原因需长时间（30天以上）住院，科室应进行严格的监控和管理，将此类患者作大查房重点，有评价分析记录。对各种原因造成患者住院时间超过30天的由科主任负责，组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因。讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中，并在记录第一行注明“住院时间超过30天患者病例讨论记录”字样。科室应对患者长时间住院的原因进行讨论和分析，由管床医师进行记录。 四、各科室应对本科室住院时间超过30天患者进行登记，登记表见附件。科室对住院时间超过30天患者的讨论分析原因记录应及时登记外，必须附送一份交医务处存档，每季度提交一次。 五、及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的纠纷。 六、医务处应认真履行监管职责，通过医疗质量督查和信息系统等方式或途径进行监控，每季度对各科出现的住院时间超过30天患者的情况进行分析、汇总，提出改进措施。 危急值报告制度及流程 危急值表示危及生命的检验、检查结果。为了临床医生能及时、准确得到危急值的检验、检查信息，争取最佳抢救时机，挽救患者生命，特制定本制度。 一、危急值报告项目及标准：医院检验科、医学影像科、超声科、病理科、心电图建立危急值项目及标准（见附件：医技科室危急值目录）。 二、临床科室及相关医技检查科室，应当建立《危急值报告登记簿》，内容包括：检验或检查时间、病人姓名、病案号、临床科室、项目危急值、复查结果（必要时）、通知时间、通知人、接听人（工号）、备注。 三、检验、检查人员发现病人的危急信息后，必须紧急电话通知当班护士，双方应复述核对、确认后登记。 四、接获危急值报告的护士应规范、完整、准确地记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，立即向经治或值班医生报告，并做好记录。医师接获危急值报告后应立即追踪、处置并记录。 五、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告。 六、危急值报告处理流程 ： 发现检查、检验危急值 检测人员必须立即复核确定 危急值登记本 电话和网络通知临床 ，双方核对结果 危急值登记本 经治或值班医生，评估病情，医护及时处理 观察病情，复查危急值，病程记录 七、医务处、门诊部、护理部负责对本制度执行情况的专项检查，发现违规人员罚款100元，由此发生的医疗差错或引发的医疗纠纷，按相关规定处理。 附件：医技科室危急值目录 (一) 检验科危急值项目和范围 项目 参考值 单位 低值 高值 成人血K 3.35-5.55 mmol/L 3.0 6.0 新生儿血K mmol/L 2.5 8.0 血钠Na 135-145 mmol/L 120 160 血氯Cl