医院等级评审必备资料之手术质量管理制度二精选.doc

医院等级评审必备资料之—— 手术质量管理制度二 目录 6、手术风险评估制度 70 附件二：手术风险评估流程 71 附件三：***人民医院手术风险评估表 72 7、非计划再次手术监控管理制度 73 附件一：非计划再次手术管理流程 75 附件二：非计划再次手术上报表 76 此表一式两份，一份科室保留，一份交医务部。 76 8、术后患者管理制度与处理工作流程 76 9、手术安全核查管理制度 79 附件：手术安全核查的内容及流程 79 10、重大手术上报审批制度 80 11、手术中输血制度 81 6、手术风险评估制度 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者的详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。 手术患者都应进行手术风险评估。 医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。 术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级超过NNIS2级时，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估。 病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 手术风险评估填写内容及流程 术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下： ①手术切口清洁程度 手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类： Ⅰ类手术切口（清洁手术） Ⅱ类手术切口（相对清洁切口） Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术） Ⅳ类手术切口（污染手术） ②麻醉分级（ASA分级） 参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准：I-Ⅵ级： P1：正常的患者； P2：患者有轻微的临床症状； P3：患者有明显的系统临床症状； P4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命； P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人； P6：脑死亡的患者。 ③手术持续时间 手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在3小时内完成组”；“手术超过3小时完成组” 属急诊手术在“ □”打“√”。 ④手术类别由麻醉医师在相应“ □”打“√”。 ⑤随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。 附件二：手术风险评估流程 附件三：***人民医院手术风险评估表 科室： 床号： 姓名： 住院号： 日期： 年 月 日 拟实施手术名称： 1、手术切口清洁程度 I 类手术切口（清洁手术） □ 0 III 类手术切口（清洁-污染手术） □ 1 手术野无污染；手术切口周边无炎症； 患者没有进行气道、食道和/或尿道插管； 患者没有意识障碍 开放、新鲜且不干净的伤口； 前次手术后感染的切口； 手术中需采取消毒措施的切口 II 类手术切口（相对清洁手术） □ 0 IV 类手术切口（污染手术） □ 1 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术； 患者进行气道、食道和/或尿道插管； 患者病情稳定； 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。 严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。 手术医生签名： 2、麻醉分级(ASA 分级) 3.手术类别 P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病 □ 0 1.浅层组织手术 □ P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病 □ 0 2.深部组织手术 □ P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力□ 1 3.器官手术 □ P4：有严重系统性