手术记录书写要求.doc

手术记录书写要求 一、手术记录的书写要求与内容 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24h内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另一页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现的情况及处理等。手术经过的记录必须有以下内容： 体位。 手术部位消毒方法。 手术切口及组织分层解剖。 手术步骤，包括探查脏器的顺序，术中所见病灶的解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关系等（必要时绘图表示），脏器有无变异，腹（胸、盆、颅）腔内积液（脓液、渗液、血液）量，切除范围，切除肿物的大小、剖面情况。缝合方式、缝线种类与规格，特殊补片或植物的种类、来源与规格，引流物放置部位，创口处理方式，关腹（胸、盆、颅）脏前的纱布、器械清点、核准等。术中有予以特殊处理如气管切开、呼吸机的使用，或体外循环、应用除颤器等均应扼要说明。 如改变原手术计划，须阐明理由，并征求近亲属的意见签字后执行。 要记录术中出血量、输血量、输液量，切除后的标本去向，是否送病理检查。 术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外情况、麻醉效果等。 术中所使用的特殊置换物，如眼科晶体状、各种支架、疝气修补器材等，要将名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。 术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。 手术方式可在文字记录后用图示意，使之更清晰明确。 手术记录要求由第一手术者亲笔书写，如系第一助手所写必须有手术者签名负责，不能代签。手术记录要求术后24h内完成。 手术记录的格式 目前大部分医院均为单页印制的手术记录单，内容标准、规范，有些手术记录还附图标，填写时各项基本不能空项。 患者姓名、性别、病房、床号、科室、住院号等。 手术时间： 术前诊断： 二术后首次病程记录书写要求 术后首次病程记录的书写要求与内容 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 若术后首次病程记录与手术记录是不同人书写的，时常会出现两种记录在某些方面或数值估计上不一致的情况。因此，要求书写前要与第一手术者所写内容取得一致意见。 术后首次病程记录格式同一般病程记录格式。 术后首次病程记录示例 2002-10-12 ,15：00 术后首次病程记录 患者今日8:00在硬膜外麻醉下行剖腹探查术，探查证实为“胆总管癌”。行“胆囊、胆总管、胰头、十二指肠切除术”，然后行“胰空肠吻合、肝总管空肠吻合、胃空肠吻合”。并在肝下置烟卷引流及橡皮管引流，自腹壁引出。术中失血约800ml，输红细胞4单位，血浆400ml，输液1000ml。回病房时血压120/80mmHg。术后继续补液2000ml，继续胃肠减压，注意引流物的形状质量，注意血压、脉搏以及刀口出血渗血等。明晨抽血查有关生化指标。