急诊科医师临床思维 .ppt

急诊科医师的临床思维 溧 阳 市 中 医 院 蒋 建 胜 * ? ? 临床思维是医师在诊治病人过程中采集、分析和归纳相关信息，做出判断和决定的过程。一般而言，急诊科医师和其它专科医师一样，通过询问病史，体格检查和必要的辅助检查，排除其它疾病后得出诊断，再决定给予医疗干预（药物或非药物）。但是，由于急诊病人的某些特点，要求医师的思维过程要进行相应的调整。 * 急诊病人的特点包括： 1． 处于疾病的早期阶段，不确定因素多；　　 2． 危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预；　　 3 ．来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导；　　 4 ．病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停；　　 5 ．病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。 * 根据病人的这些特点，我们可以采用自我提问的方式，按以下过程进行思考。 * 问题1：病人死亡的可能性有多大？ * 虽然绝大多数急诊病人不是危重病患者，但在应诊之处就凭表象主观地认为“没什么大问题”是草率和危险的。在针对急诊科医师的投诉中，部分就是因为医师对病情估计不足所致。如果开始就从“是否会死亡”的角度考虑，将思维拉向极端的高度，可以保持相当的警觉性。 * 由此将病人分为3类： a．高度可能性 — 即危重 病人，必须立即给予医疗干预。　　 b．中度可能性 — 即一般急病人，占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。　　 c．低度可能性 — 即非急症 病人，病情稳定，可以稍缓处理。 * 问题2： 是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？ * 在做出明确诊断前就给予对症治疗，这是急诊科医师有别于其它专科医师之处。比如出血的病人先止血，疼痛的病人先止痛，气促的病人先给氧，燥狂的病人先镇静，休克的病人先补液，怀疑骨折的病人先固定等，有人称之为“先开枪，后瞄准”。有经验的医师常在看到病人的第一眼就会做出相关的决定，但在思维时要反复问自己： * a．这些措施是否对病人最有利 （利大于弊）？　　 b．这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？　　 c．如果干预是错的，怎么办？ * 问题3： 最可能的病因是什么？ * 分析病人的主诉、现病史和过去史、初步的检查结果，结合自己的专业知识进行思考，遵循“先常见病多发病，后少见病罕见病”和“尽量用一个病解释”的诊断学思路，根据急诊疾病谱特点区分为3类： * a．创伤性急症 ：由各种创伤因子造成的急症。　　 b．内科性急症：呼吸、心血管、神经、消化、内分泌、泌尿、血液系统的非创伤急症，急性中毒、过敏性疾病和传染性疾病所致的急症。　　 c．特殊的急症：儿科、妇产科和眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科等专科的急症。 * 问题4： 除了这个原因，还有没有别的可能？ * 这是鉴别诊断的思维过程。急诊病人常以症状和体征就医，如发热和腹痛是急诊科最常见的两个症状，背后的病因五花八门。 医师根据自己的经验可能很快会作出倾向性的诊断，比如认为这是由于急性胃肠炎导致的腹痛。但是你还要考虑能否排除胃肠穿孔、胆道疾病或宫外孕破裂？ 医师应自问： * a．这是唯一的病因吗？　　 b．其它病因的可能性有多大，如何排除？　　 c．请哪些专科医师帮助我？ * 问题5： 哪些辅助检查是必需的？ * 急诊科常用的辅助检查包括血液项（常规、生化、酶等）、心电图和X线片，进一步的检查有超声、CT等。 比较普遍的现象是医师过分依赖辅助检查的结果，相对忽略病史采集和体格检查。 辅助检查需要一定的时间，检查过程中还有病情突变的风险。医师在决定作某项检查时应自问： * a．这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？　　 b．如果检查过程中病情恶化，怎么办？　　 c．如果检查结果是阴性，怎么办？ * 问题6： 病人到急诊科后，病情发生了什么变化？ * 急诊病人处于疾病的早期，但往往不是极期，病情变数很大，可能向好转的方向发展，也可能想恶化的趋势演变。 在我们做出初步的诊断和相应的干预后数分钟或数小时，不要忘记作再次估 ，以验证诊断是否正确，处理是否得当，以及病人对治疗的反应如何。 因此，急诊观察区（病房）是非常重要、不容忽视的诊疗场所。 * 医师和护士共同进行评估并认真书写记录。医师应考虑： a．病情稳定 还是不稳定 ？　 b．病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有无副作用？　　 c．是否需要增加其它干预措施？ *