2017-10-07 电梯年度自检报告.doc

维保单位本记录编码（查质保手册） 报告编号：（按维保单位质保手册规定编写） 电梯年度自检报告 使用单位名称 : 设备代码 : 设备类型 : 曳引与强制驱动电梯 设备型式 □有机房 □无机房 设备品种 : □曳引驱动乘客电梯 □曳引驱动载货电梯 □强制驱动载货电梯 自检日期 : **********公司 填写说明 1、本自检报告依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》和TSG T5002-2017 《电梯维护保养规则》，适用于曳引与强制驱动电梯的年度自行检查； 2、符号表示：“√”表示“符合” ；“×”表示“不符合” ； “/”表示“无此项”； 3、检验项目及其内容是定性要求的，自检结果栏应该填“√”或“×”；是数据要求的，自检结果栏应该填数据，若同时有定性要求的，还要填“√”或“×”；无此要求的，自检结果栏应该填“/”； 结论栏只能填“合格” 、“不合格” 、“/” ，定性要求、数据要求均满足要求时，结论栏才能填“合格”。 4、对于允许按照GB 7588-1995标准或者更早标准生产的电梯，标有★的项目可以不检验； 5、标有☆的项目,已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009；含1、2号修改单）进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。 电梯年度自检报告 使用单位代码 使用登记证编号 设备使用地点 单位内编号 安全管理人员 联系电话 制造单位名称 制造日期 最近一次改造单位 最近一次改造日期 型 号 产品编号 应急救援电话 设备 技术 参数 及 设备 基本 信息 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门数 层 站 门 控制方式 驱动主机编号 控制屏编号 轿厢限速器 型号 轿厢限速器编号 对重限速器 型号 对重限速器编号 限速器校验日期 主要 检验 仪器 设备 1、绝缘电阻测量仪 2、钳形电流表 3、转速表 4、秒表 5、照度计 6、卷尺 7、钢直尺 8、塞尺 9、磁力线锤 自检结论 该电梯经自检，符合《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017）和《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG7001-2009）的相关要求，运行正常，结论：合 格。 自检员签字： 审核人签字： 年 月 日 维保单位许可证编号： （加盖维保单位公章或检验专用章） 年 月 日  序号 项目 及类别 检验内容与要求 自检结果 结论 1 1 技术资料 1.4 使用资料 B 使用单位提供了以下要求资料： (1)使用登记资料，内容与实物相符 (2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料[1.2(3)和1.3(5)除外]，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好(本规则实施前已经完成安装、改造或重大修理的，1.1、1.2、1.3所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容) (3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等 (4)与取得相应资质单位签订的日常维护保养合同 (5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证 2 2 机房(机器设备间)及相关设备 2.1 通道与通道门 C (1)应当在任何情况下均能安全方便地使用通道。 采用梯子作为通道时，必须符合以下条件： ①通往机房(机器设备间)的通道不应当高出楼梯所到平面4.00m； ②梯子必须固定在通道上而不能被移动； ③梯子高度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当在65°～75°之间，并且不易滑动或者翻转； ④靠近梯子顶端应当设置容易握到的把手 楼面高： m 梯子高： m 夹 角： ° (2)通道应当设置永久性电气照明。 (3)机房通道门的宽度应当不小于0.60m，高度应当不小于1.80m，并且门不得向机房内开启。门应当装有带钥匙的锁，并且可以从机房内不用钥匙打开。门外侧有下述或者类似的警示标志：“电