呼吸衰竭教学查房课件篇.ppt

机械通气-肺保护通气策略-PEEP 　PEEP的设置无固定数值。在实际应用时，应选择最佳的PEEP。 传统观点PEEP是否最佳期主要是通过是否达到最佳氧合状态、最大氧运输量（DO2）、最低肺血管阻力、最低的Qs/Qt等多个指标进行综合评价。 目前特别强调:打开并保持肺泡开放,又不增加肺损伤为最佳PEEP。 * 机械通气-肺保护通气策略-PEEP 方法 (1)连续计算不同PEEP下静态顺应性,来寻找静态顺应性由升到降转折点的相应PEEP水平; (2)在相同吸气下改变PEEP水平,观察气道峰压的同步变化,寻找峰压增加幅度开始大于PEEP增加幅度的转折点对应的PEEP水平; (3)静态和动态P-V曲线; (4)利用ARDSnet PEEP/FIO2滴定表设置; (5)肺复张后PEEP递减试验设置（PEEP滴定法） * 机械通气-肺保护通气策略-PEEP 大多数病人可按经验给予8～12 cmH2O。一般从低水平开始，逐渐上调(一般为8~16 cmH2O，罕有需要PEEP24 cmH2O者),待病情好转，再逐渐下调 * 机械通气-肺保护通气策略-压力限制 平台压30cmH2O 峰压35cmH2O 多采用压力限制通气模式 * 治疗 维持适当的液体平衡 在血压稳定的前提下，出入液体量宜轻度负平衡，甚至于“边进边脱”（-500ml左右/天） 由于当毛细血管通透性增高时，胶体可渗至肺间质，所以ARDS早期，除非有低蛋白血症，否则不宜输胶体液 * 治疗 减轻肺进一步损伤 糖皮质激素在ARDS中的作用尚存在争论 对原发病为感染性休克或急性出血性胰腺炎，早期应用糖皮质激素，对于控制ARDS病情有一定的好处；其它原因导致的ARDS如无法保证其最基本氧合时可早期短时间试用低剂量糖皮质激素（2周内，甲泼尼龙40~120mg/d) * 治疗 控制感染 ADRS的呼吸机相关肺炎是导致病人死亡的主要原因之一，并且内科系统ARDS病人的诱因大部分为感染 早期抗生素选择以经验治疗为主，原则为高效、广谱、联合。等获得明确的病原学资料后再换用窄谱抗生素 * 治疗 营养支持治疗 ARDS病人处于高代谢状态，能量消耗增加，应特别加强营养治疗 ECMO，俯卧位通气等—严重低氧者近期提高氧合的效果肯定 护理，监护和治疗原发病 * * 治疗原则 在保持呼吸道通畅的条件下，改善通气和氧合功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留和代谢功能紊乱，防治多器官功能损害，从而为基础疾病和诱因的治疗争取时间和创造条件 。强调病因治疗！ * 建立通畅的气道 慢性呼吸衰竭往往的不同程度的气道阻塞，呼吸道感染加重其阻塞，而气道阻塞又是加重呼吸衰竭的主要环节，对病人生命威胁最大的亦是气道阻塞。 保持气道通畅亦是其它治疗措施成败的基础，在氧疗和改善通气之前，必须先建立通畅的气道。 * 建立通畅的气道 对于无力咳嗽、意识不清的患难者，首先应清除口腔、咽及喉部的分泌物或胃反流物 对于痰多、粘稠不易咳出,要经常鼓励病人咳痰。多翻身拍背，协助痰液排出 必要时可用化痰药物、支气管解痉药（如β2受体激动剂、M受体阻滞剂）和糖皮质激素雾化吸入 对于有严重排痰障碍者可考虑用纤维支气管镜吸痰 经上述处理无效，病情危重者，可采用气管插管或气管切开建立人工气道 * 氧疗 Ⅰ型呼吸衰竭:氧浓度无限制,但注意高浓度长时间上氧可引起氧中毒 吸入氧浓度（FIO2）=21+4×吸入氧流量（L/min） * Ⅱ型呼吸衰竭(低浓度持续上氧): 控制性氧疗 氧疗的目标：SaO288%~92% 注意:满意的氧合兼顾避免CO2储留的发生 给氧方式:鼻导管，Venturi ，面罩，无创机械通气，氧气雾化 * 增加通气量 合理使用机械通气 呼吸衰竭经保守治疗效果不明显或病情加重时需应用机械通气 对轻、中呼衰，神志尚清的病人可作鼻（面）罩无创机械通气 病情严重者，神志虽清但不合作或无创机械通气无效、昏迷或呼吸道大量分泌物的病人，应及时建立人工气道，如经鼻或口气管插管机械通气 * 成人应用有创机械通气的呼吸生理指标 PH7.3 R30次/min 神志障碍 PaO250mmHg 氧疗及无创通气治疗无效 * 纠正酸硷失调和电解质紊乱 呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒 电解质紊乱：低钾、低钠、低氯、低磷 * 营养支持 呼衰病人因摄入不足和呼吸功增加、以热等因素，导致能量消耗增加，多数存在混合性营养不良 营养不良会降低机体的免疫功能，感染不易控制；呼吸肌肉无力和疲劳，以致发生呼吸泵衰竭，使抢救失败或病程延长 呼吸衰竭抢