脑卒中后抑郁的处理课件篇.ppt

SSRI应用注意事项： 1、妊娠妇女服抗抑郁药？ 抑郁症对妊妇、胎儿的危险 （1）先天畸形 （2）神经心理障碍 （3）食欲 胎儿体重 （4）物质依赖对胎儿危害 （5）行为变化的危害 （6）抑郁伴有体重 / 妊娠期服药的危险 （1）器官畸形（2—8W） （2）神经心理障碍 （3）会阴综合征 Kulin(1998)报道267例服SSRI，未见畸形 222例服用SSRI，发生畸形9例，无1例分娩问题，对照组235例未服SSRI，9例畸形，3例分娩困难 531例服SSRI（西、舍、帕、氟伏沙明） 均未发生畸形 Altshuler（1996）400例服用TCAs 未增加畸形发生率 MAOI剂量不当导致畸形 Chamber（1996）氟西汀导致产科、 新生儿后遗症问题多　 2、老年人服抗抗抑郁药 老人药代动力学 肝脏CYP活性 --药半衰期 肾滤过率 --血中浓度 胃动力 、胃酸 --吸收 体脂/精肉 --药物分布和半衰期 肝血流 --肝对药物破坏速率 老人药效动力学 老人对药物民敏感性 是由于： 安全性小：TCA 心血管效应大：TCA 抗胆碱效应：TCA的MR阻断 老年人多伴有多种病：药物相互作用 老年人对药物反应迟缓 药代动力学 药效动力学 多种药物间相互作用 多种疾病间的相互影响 靶器官的生理学变化 认知衰退感觉迟钝 老人抑郁症常被误诊 认为老年必有抑郁 重视躯体症状，不重视抑郁症状 由于存在其他疾病，致对抑郁症状予以误导 认知衰退，主诉不清 老人用抗抑郁药注意安全 3、药物间相互作用最小（本药代谢涉及哪种酶，能否 抑制某些酶和蛋白结合） 8、关注自杀的监督 9、选改善改善认知功能的　 10、最合适时间给药 4、对心血管、血压、认知影响小 5、服用方便的　 7、原发病、继发抑郁同时治疗 6、开始小剂量—逐渐增量但必达有效剂量 2、选安全性最大 1、选用最有效选择性强的 脑卒中后抑郁、焦虑（Poststroke Depression and Anxiety） 河池市中医医院 黄耀瑾 一、脑卒中发病的心理因素（预防） A型行为发病者是B型行为的17.6倍，是正常人的2.4倍。 LES总分正常人2~4倍。 不良生活方式：烟、酒、盐、高脂食不运动。 67%有情绪障碍，CA↑AⅡ↑、高血压。 损伤脑血管的四大因素：LDL、高血压、烟碱、盐。 二、调节情绪的脑结构 （一）边缘系统一前额叶皮质一纹状体—苍白球——丘脑环路 Nauta(1972)提出LCSPT环路。该环路任一部位损伤，都产生抑郁。尤以前额叶、杏仁核、海马和隔区。 fMRI、CT、证明：抑郁症患者前额叶、杏、海、隔区萎缩。 PET、SPET证明：抑郁症者前额、脑血流↓代谢↓，杏、海则↑。 心理压力导致HPA轴功能高：CRH↑→ACTH↑→GC↑。 LC/NE轴亢进：交感活化、NE↑ 海马、前额叶、杏、隔是GC的靶器官，是单胺递质的靶器官（CA），含NMDA多。 GC↑→脑细胞内谷氨酸↑+NMDA（N甲基D天门冬氨酸）→[Ca++]in↑→NOS活化→NO↑→脑细胞可塑性萎缩 NE↑+a1R→IP3↑DG↑→SRCa++释放入 浆→[Ca++] in↑→NOS活化→NO↑→脑区萎缩。 PaPez1937提出此环路，是情绪表达的结构。 海马→乳头体→丘脑前核→扣带回→海马 （二）PaPez环 （三）额叶的心理功能（Sperry,1981，割裂脑法） 左额叶 右额叶 逻辑思维；概念、推理、解决 形象思维：表象、形象知觉 计算 三维空间定向力知觉 语言：听、说、读、（写） 音乐、图画 时间整合：计划、执行、意志 印象知觉 细节知觉 识人面孔 欣快情绪，笑、人格特征 抑郁情绪。非语言表达能力、情志 （四）海马的心理功能 信息整合、动机、欲望、注意、记忆、认知执行、焦虑/恐惧反应的组织者。 （五）杏仁核的心理功能 调节食欲/性欲，是冲动、怒、恐惧情绪快速报警器（向额叶），情绪控制器，情绪的躯体表达组织者（指挥下丘脑交感中枢） （六）膈区（DA）、伏膈核（DA、5HT）是快乐中枢。 （七）颞叶前区的扁桃体是痛苦/恐惧中枢，（βR阻断剂可阻断）。 恐惧情境 丘脑 扁桃体 下丘脑·兰斑 恐惧反应 前额叶（控制、分析、恐惧情绪） 三、不同脑血管阻断后都会损伤LCSPT和Papez环等情绪中枢而产生情绪障碍 （一）前脉络膜A阻断：海马、杏、 苍、丘、内囊后股损伤。 （二）大脑前A阻断：额叶、顶叶、胼胝体、纹、内囊前股及膝、苍、损伤。 （三）大脑中A阻断（豆纹状A）：纹、苍、丘、额、 颞、全内囊 （四）大脑后A阻断（