2010慢性心力衰竭的药物治疗指南.docVIP

慢性心力衰竭的药物治疗指南 心力衰竭的基本机制——心肌重构。 治疗目标是——阻断心肌重构。 一 心功能不全的诊断： 分级（1）目前最常用的是美国纽约心脏协会（NYHA）制定的分级： Ⅰ级 限于正常人活动水平时出现出现的症状；Ⅱ级 日常活动出现心力衰竭症状； Ⅲ级 低于日常活动出现心力衰竭症状； Ⅳ级 静息状态下有心力衰竭症状。 （2）ACC/AHA将心力衰竭的发生分为ABCD四个级别： A级 心力衰竭高危因素，但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状； B级 器质性心脏病但是没有心力衰竭症状； C级 器质性心脏病并且既往或目前有心力衰竭症状 D级 终末期心力衰竭，需要特殊治疗措施的难治性心力衰竭，包括多数需住院治疗，某些患者需要心脏移植。 二 心力衰竭的药物治疗： 心衰的常规治疗包括联合使用三大类药物：利尿剂、ACEI(或ARB)和B受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第四个联用的药物，醛固酮受体拮抗剂则可应用重度心衰患者。 （一）利尿剂 1 适应症： 除了NYHA心功能Ⅰ级患者不需要应用利尿剂外其他类型心力衰竭患者（钠水潴留）均可应用。 2 具体应用:（1）利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分;(2)所有心力衰竭患者液体的证据或原先有过液体潴留者先应给予利尿剂；（3）利尿剂必须最早应用。应与ACEI和B受体阻滞剂联合应用；（4）襻利尿剂应作为首选，氢氯噻嗪仅适用于轻度液体潴留伴高血压和肾功能正常的心衰患者，通常从小剂量开始逐渐加量（氢氯噻嗪25mg/d、呋塞米20mg/d）至尿量增加，体重每日减轻0.5-1.0kg，当钠水潴留得到控制，即以小剂量维持，但需根据病情调整剂量。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制；（5）严重心力衰竭、晚期心力衰竭要静脉应用利尿剂或联合应用两种以上的利尿剂或利尿剂与增加肾血流量的药物并用（如多巴胺）；（6）即使应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。利尿剂一般应与ACEI和B受体阻滞剂联合应用。 3 不良反应及如何应对：（1）电解质紊乱——应及时补充电解质合用ACEI和螺内酯；（2）神经内分泌激活——应和ACEI、B受体阻滞剂合用；（3）低血压、氮质血症——应减少利尿剂用量，如果是心力衰竭引起需继续用利尿剂，并与正性肌力药物或扩血管药物合用；（4）利尿剂拮抗——治疗同严重心力衰竭。 （二）ACEI 1 适应症：全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACEI。 2 具体应用：（1）ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单独应用；（2）ACEI于B受体阻滞剂合用有协同作用；（3）必须从小剂量开始，如能耐受则每隔1-2周剂量加倍，一旦达到最大耐受剂量即可长期维持应用。（4）起始治疗后1-2周内监测血压、肾功能和血钾，以后定期复查。肌酐增高30%为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。肌酐增高30-50%应减量或停用；（5）合用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用襻利尿剂，如血钾5.5mmol/L，应停用ACEI。 只有长期治疗才能降低病死率，为了达到长期治疗目的，医师和患者必须坚信一下事实:①ACEI治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期应用；②症状改善往往出现于治疗数周至数月；③即使症状改善并不显著，ACEI仍可减少疾病进展的危险性。 3 禁忌症：血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭及妊娠妇女。 4 慎用于：双侧肾动脉狭窄、血肌酐水平225.2umol/L、高血钾5.5mmol/L、低血压（收缩压80mmHg）、左室流出道梗阻（主动脉狭窄、梗阻性肥厚型心肌病）。 5 不良反应及如何应对：（1）低血压和首剂反应——应先停用利尿剂1-2天，由极小剂量开始，服药后休息30min；（2）功能性肾功能不全——ACEI使用后血清肌酐显著增高（44.4umol/L），应减少利尿剂用量，不需停药。如血肌酐增加40umol/L或达到265.2umol/L应停用ACEI；（3）高钾血症——肾功能恶化、补钾、合用保钾利尿剂，尤其是合并糖尿病时较易发生高钾血症。血钾≥5.5mmol/L应停用，应用ACEI之前应停用保钾利尿剂；（4）咳嗽——ACEI引起的咳嗽特点为干咳，与缓激肽积聚有关，见于治疗开始的几个月内，咳嗽不严重、可耐受应鼓励继续应用ACEI；（5）其它——血管神经性水肿、中性粒细胞缺乏、蛋白尿、味觉减退与黏膜溃疡等均很少见。 （三）ARB 同ACEI,仅适用于不能耐受ACEI的心力衰竭患者。 （四）B受体阻滞剂 B受体阻滞剂有选择性B1受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔； 兼有B1、B2和a受体阻滞剂作用的制剂如卡维地洛、布新洛尔。 1 适用症：所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级，