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糖　尿　病diabetes mellitus 内科学教研室 朱大菊　主任 医师 * * 诊断和鉴别诊断 诊断标准 1998年7月WHO的糖尿病诊断： ①如有糖尿病症状，若随机血糖≥11.1mmol/L和(或)空腹血糖≥7.0mmol/L，可诊断DM.如随机血糖7.8mmol/L及FPG6.0mmol/L可排除DM。 ②如结果可疑应进行OGTT若2h血糖≥11.1mmol/L可诊断DM。IGT：随机≥7.8～11.1mmol/L之间。 ③如无糖尿病症状，除上述两项标准外，尚须另加一项标准以确定诊断，即口服葡萄糖后1h血糖也≥11.1mmol/L，或另一次OGTT2h血糖也≥11.1 mmol/L或另一次FPG≥7.8mmol/L。 妊娠DM的确标准与上述相同 DM诊断标准（WHO） 鉴别诊断 (一)其他原因所致尿糖阳性：肾性糖尿由肾糖阈降低所致，虽尿糖阳性，但血糖及OGTT正常。甲亢胃空肠吻合术后，因碳水化合物吸收快，1/2-1h血糖升高，弥慢性肝病病人，葡萄糖转化为肝糖元减弱，肝糖元贮存减少，进食后1/2-1h血糖高于正常。大量VitC、水杨酸、尿糖阳性 (二)药物对糖耐量的影响：噻嗪类利尿药、呋噻米、糖皮质激素、口服避孕药等抑制胰岛素释放或对抗胰岛素引起糖耐呈降低，血糖升高，尿糖阳性 (三)继发性DM：肢端肥大症、皮质醇增多症、嗜酪细胞瘤可分别因生长激素、皮质醇、儿茶酚过多分泌过多对抗胰岛素而引起继发性DM或糖耐量异常 治 疗 强调早期、长期，综合治疗、治疗措施个体化的原则。 目标：控制高血糖、纠正代谢紊乱、消除糖尿病症状，防止或延缓并发症 一、一般治疗：掌握糖尿病知识，学会各种监测方法。 二、饮食治疗： 是另一项重要的基础治疗措施。应严格和长期治疗，一制订总热卡，标准体重及工作性质两方面计算。 标准体重身高-105 成年人休息状态下每日每公斤理想体重25～30千卡 轻度体力劳动状态下每日每公斤理想体重30～35千卡 中度体力劳动状态下每日每公斤理想体重35～40千卡 重度体力劳动状态下每日每公斤理想体重40千卡 儿童、孕妇乳母营养不良和消瘦以及有消耗性疾病应酌增 碳水化合物 热卡60%：米面为主，禁葡萄糖、蔗、蜜 蛋白质15%： 优蛋白 脂肪25%：饱和脂肪 举例一个身高170cm，体重65Kg病人住院期间饮食分配是： 170-105=65公斤 65×30=1950千卡 碳水化合物 1950×60%÷4÷75=380g 蛋白质 1950×15%÷4=68g 脂肪 1950×25%÷9=55g 三、体育锻炼：有规律、合理运动 根据年龄、体力、有关并发症等不同条件，循序渐进和长期坚持 口服降糖药治疗 主要有磺脲类和双胍类 (一)磺脲类(sulfonylureas):SU 作用机理：此类药物通过作用于胰岛B细胞表面的受体促进胰岛素释放。其降血糖作用有赖于尚存在相当数量(30%以上)有功能的胰岛素β细胞组织。改善胰岛素受体和(或)受体后缺陷， 增强靶组织对胰岛素的敏感性，故认为有胰外降血糖作用 磺脲类主要适应证是： Ⅱ型DM病人用饮食治疗和体育锻炼不能使病情获得良好控制。如已用胰岛素治疗其每日量在20～30%U以下。对胰岛素抗药性或不敏感，胰岛素用量/每日30U，亦可试加用磺脲类药物 禁忌证：I型DM的病人合并严重感染、DKA、DNHS进行大手术，伴有肝肾功不全，以及并妊娠 的病人 1、低血糖反应 2、胃肠道症状：恶心、呕吐、肝损害、黄疸 3、WBC下降，粒细胞缺乏、溶贫、血小板减少 4、皮肤瘙痒、皮疹和光敏性皮炎 5、加强酒精的作用，服药期间饮酒可出现皮肤 潮红、心动过速 磺 脲 类 副 作 用 二、双胍类 机理：促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，加速无氧糖酵解，抑制葡萄糖异生，抑制或延缓葡萄糖在胃肠道吸收等作用改善糖代谢，对正常人并无降血糖作用，与磺脲类联合使用于增强降血糖作用 1、肥胖或超重的Ⅱ型DM病人 2、I型DM病人在使用磺脲类胰岛素治疗过程中血 糖波动较大者。 禁忌症：相同(与磺脲类) 品种：二甲双胍、丙胍、苯乙双胍。苯乙双胍已淘汰。 （三）、α-葡萄糖酐酶抑制剂，拜糖平 适应证 （四）、噻怍烷二酮（thiazolidinedione,TZD）TZD主要增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，被视为胰岛素增敏剂，主要作用使其他降糖药疗效不佳的2型，特别是有胰岛素抵抗的患者，可单独使用，也可与SUs或胰岛素联