常见调查机构与关系维护.pptVIP

?本章节将在调查过程中，最常涉及的医疗卫生系统及公安系统进行进一步深入介绍。由于这两个系统与理赔及调查的查勘配合度是最高的，希望通过以下的介绍使得大家能系统了解卫生系统及公安系统的架构设置内部职责，在调查作业过程中减少碰壁的机会或少走弯路，实现提高作业效率的目的。 * ?首先介绍医疗卫生系统 通过上面的课程介绍，我们都很清楚各级卫生系统单位均是在国家卫生部下属各级省卫生厅及地市卫生局均属于医疗卫生系统的主管部门，分别直接管理各级卫生系统医疗机构。 首先我们先了解医疗卫生系统在行政管辖关系上纵向组织架构的关系。 ?根据第十一届全国人民代表大会第一次会议批准的国务院机构改革方案和《国务院关于机构设置的通知》（国发〔2008〕11号），设立卫生部，为国务院组成部门。 每个医院均分别直属于相对应的卫生主管部门，从省卫生厅或直辖卫生局起，分别对应管理省直属医院、市直属医院及县区直属医院。 了解该组织纵向管理架构可以给予我们调查的提示：当在相关医院碰到需要行政主管部门协助协调的问题时，我们需要根据医院的管理直属单位找相对应的主管卫生单位。 * ?接着我们继续了解下医疗机构的定义及分类 首先我们重新了解下医疗机构的定义： 《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》所称医疗机构，是指依据《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》的规定，经登记取得《医疗机构执业许可证》的机构。 ?医疗的类别按照进行诊疗项目的差异分为十二类 分别是： (一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、康复医院； (二)妇幼保健院； (三)中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院； (四)疗养院； (五)综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医院门诊部； (六)诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站； (七)村卫生室(所)； (八)急救中心、急救站； (九)临床检验中心； (十)专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站； (十一)护理院、护理站； (十二)其他诊疗机构。 * ?根据卫生部关于医疗机构设立的文件规定，医疗机构的评级也有严格的要求。 ?首先医院合计根据规模（主要参考医院所能提供病床数量）分别设置了三级，分别是一级、二级及三级。也就是 三级医院 指病床数在501张以上的； 二级医院指病床数在101～500张之间的； 一级医院指病床数在100张以内，包括100张。 ?每个级别分别划分：甲乙丙三等，该评等主要参考医院综合实力、学术水平等，同时在三级医院增设了最高的特等。合计一共有十个等级。 ?也就是我们常说的医院分为三级十等。 * ?接下来我们继续了解一个正规价格的医院常见的行政组织架构 对绝大多数医院而言均存在行政组织架构及医疗组织架构进行平行管理 ?行政组织架构中，一般涉外事务的联系主要为“医务管理部（科）”。其中，我们常需要接触的病案室就在该科室统一管理。 * ?医疗组织架构 首先大类会先分为：临床科室、医技科室及其他科室。 临床科室各医院的规模及专业水平不同，临床科室的设置肯定会有所差异。但是医院临床科室的设置，往往代表这这个医院在医学专业领域的专科水平，了解清楚医院的科室划分，能指点我们在实际调查中辨明客户的疾病诊断的大概方向。 ?若我们对医院的临床科室设置充分了解，甚至了解科室主任、主管医生，当客户开出的诊断证明有异的时候，往往能给我们提供进一步调查核实的方向。 ?案例分享 案例：某个客户为获得意外医疗的赔付，将本人疾病治疗的费用发票通过各种渠道找到医院内科某医生，开具意外摔伤的诊断证明书。进行调查核实时即可发现该签字医生并非急诊科医生，同时该院每科室的疾病诊断证明书印章均有差异，据此调查人员即可收集相关资料，举证客户索赔资料不真实。 ?另外调查过程中，医技科室是往往是我们调查核实的重点，右侧图表中展示了医院参加检验结果分属的不同医技科室。在调查核实过程中，若需要涉及相关检验结果的核实或排查，寻对相关的科室或部门相当重要。 ?案例分享 案例：为了核实或排除某客户投保前是否患有脑癌，某调查人员前往当地医院进行排查，排查结果反馈医院查无记录。调查主管经过案件详尽分析，发现客户带病投保可能性极大，于是即安排重新制定调查方案，要求将当地客户投保前后2周年时间的头部CT检验结果为阳性的结果进行检索。调查人员再次前往医院CT室进行排查，2周年在一个地区头颅CT检查结果为阳性（即检查结果异常的）并不多，经过不到20例的筛选，发现某一同姓患者检查结果与投保客户有极高的吻合度，据此顺藤摸瓜，一例故意带病投保的客户被揭发。 * ?随着电脑信息管理的发展趋势医院信息管理建设较快，但是由于不同医院管