第十八章 颅脑损伤 医学课件.ppt

（二）、火器伤：有弹片或弹头形成的伤道 盲管伤清创术 五、脑损伤的处理 需要涉及的问题很多，重点是处理继发性脑损伤，着重于脑疝的预防和早期发现，特别是颅内血肿的早期发现和处理，以争取良好的疗效。 对原发性脑损伤的处理除了病情观察以外，主要是对已产生的昏迷、高热等病症的护理和对症治疗，预防并发症，以避免对脑组织和机体的进一步危害。 一、病情观察 1、意识 2、瞳孔 3、神经系统体征 4、生命体征 5、其他 睁眼反应 语言反应 运动反应 二、特殊监测 1 、头颅CT 2 、颅内压监测 3 、脑诱发电位 CT检查有以下目的： ①伤后6小时以内的CT检查如为阴性结果，不能排除迟发性颅内血肿可能，多次CT复查有利于早期发现迟发性血肿； ②早期CT检查已发现脑挫裂伤或颅内较小血肿，患者尚无明显意识障碍加重，多次CT复查可了解脑水肿范围或血肿体积有无扩大，脑室有无受压以及中线结构有无移位等重要情况，有利于及时处理； ③有助于非手术治疗过程中或术后确定疗效和需否改变治疗方案，了解血肿的吸收、脑水肿的消散以及后期有无脑积水、脑萎缩等改变发生。 三、脑损伤的分级 1.按伤情的轻重分 轻型：单纯脑震荡，有或无颅骨骨折 中型：轻度脑挫裂伤或颅内小血肿 重型：广泛脑挫裂伤、颅骨骨折，脑干损伤或颅内血肿 2.按Glasgow昏迷评分法 轻度：昏迷30分钟内，13~15分 中度：昏迷30分钟至6小时，8~12分 重度：昏迷超6小时，3~7分 四、急诊处理要求 1.轻型(I级) (1)留急诊室观察24小时; (2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化; (3)颅骨X线摄片，或头部CT检查; (4)对症处理; (5)向家属说明有迟发性颅内血肿可能。 2.中型(Ⅱ级) (1)意识清楚者留急诊室或住院观察48~72小时，有意识障碍者须住院; (2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化; (3)头部CT检查; (4)对症处理; (5)有病情变化时，即刻作头部CT复查，作好随时手术的准备。 3.重型(111级) (1)须住院或在重症监护病房; (2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化; (3)选用头部CT监测、颅内压监测或脑诱发电位监测; (4)积极处理高热、躁动、癫痫等，有颅内压增高表现者，给予脱水等治疗，维持良好的周围循环和脑灌注压; (5)注重昏迷的护理与治疗，首先保证呼吸道通畅; (6)有手术指征者尽早手术;已有脑疝时，先予以20%甘露醇250 ml及速尿40 mg静脉推注，立即手术。 五、昏迷病人的护理与治疗 1.保证呼吸道通畅 2.头高15°，利于脑部静脉回流，对脑水肿治疗有帮助；定时翻身预防褥疮 3.营养支持，肠外营养过度到肠内营养 4.尿潴留的处理 5.促苏醒 早期防治脑水肿、及时解除颅内压增高；药物治疗及高压氧舱治疗 六、脑水肿的治疗 1.脱水疗法：甘露醇、速尿、白蛋白 2.激素 用于重型脑损伤，其防治脑水肿的作用不甚确定；如若使用，以尽早短期使用为宜 3.过度换气 4.其他：氧气治疗、亚低温治疗、巴比妥治疗等 七、手术治疗 1.开放性脑损伤：尽早行清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。清创缝合应争取在伤后6小时内进行；在应用抗生素的前提下，72小时内尚可行清创缝合。彻底清除碎骨片、头发等异物，吸出脑内或伤道内的凝血块及碎裂的脑组织，彻底止血。 2.闭合性脑损伤：闭合性脑损伤的手术主要是针对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝，其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害。 常用的手术方式有： 1.开颅血肿清除术 2.去骨瓣减压术 3.钻孔探查术（基本已淘汰） 4.脑室外引流术 5.钻孔引流术 八、对症治疗和并发症处理 1.高热 2.躁动 3.蛛网膜下腔出血 4.外伤性癫痫 5.消化道出血 6.尿崩 7.脑耗盐综合征 8.急性神经源性肺水肿 谢 谢 ! 术后 术前 术后 硬膜下血肿 最为常见。 出血聚集在硬膜下腔。 常呈多发或与别种血肿并存 急性硬膜下血肿 复合性硬膜下血肿： 出血来源：脑挫裂伤所致皮层动、静脉破裂或脑内血肿穿破皮层流到硬膜下腔。 单纯性硬膜下血肿 出血来源：皮质桥静脉损伤，无脑挫裂伤。血肿可覆盖大脑表面 临床表现与诊断 脑挫裂伤，脑水肿症状并存。 脑挫裂伤重，血肿形成速度快－无中间清醒期，多在1－3天内进行性加重。 脑挫裂伤轻，血肿形成慢－有意识好转期，颅内高压和脑疝征象，多在72小时后出现。 单纯性硬膜下血肿，有中间清醒期，且较长。 CT检查：新月形或半月形 硬膜下血肿常见部位 a、颞部着力 b、枕部着力 急性硬膜下血肿清除术