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肺部感染合并脑梗死 病例讨论 呼吸内二 2017年3月11日 目录 一、病情汇报 1．一般情况 2 ．阳性检查 3．诊疗措施 二、讨论问题 一、病情汇报 患者：代芝云 住院号745103性别 ：女 年龄：65岁 患者因发热、恶心呕吐半天，门诊以“椎基底动脉供血不足”于02月20日09时20分入神经一科。既往:高血压病、糖尿病多年,未规律服药降压降糖药物，血糖控制欠佳，脑梗死2年余，遗留行走缓慢、言语不清，偶有饮水呛咳。 查体；体温38.2℃心率70次/分, Bp:180/110mmHg,神志清,精神可,反应迟钝，言语流利,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中。心律规整，双肺未闻及干湿性啰音，四肢均可活动，四肢肌张力正常，双侧巴氏征未引出。给予止吐、补液、改善微循环、控制感染治疗 2.20磁共振 2.20CT 患者：代芝云 住院号745103性别 ：女 年龄：65岁 ２月２４日因肺部感染转入本科，患者无恶心、呕吐，仍发热，体温较前降低，进食较前稍好转， 查体:T38.1℃Bp:130/70mmHg,心率70次/分神志清,精神不振口唇紫绀，咳嗽咳痰痰为大量黄痰，反应迟钝，言语流利，双侧鼻唇沟对称,伸舌居中。心律规整，双肺可闻及散在干湿性啰音，四肢肌力正常．继续抗感染、平喘、化痰及活血化瘀等对症支持治疗。 患者：代芝云 住院号745103性别 ：女 年龄：65岁 患者：代芝云 住院号745103 性别 ：女 年龄：65岁 3月4日患者又出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，未再发热，咳嗽咳痰，白粘痰，量较前减少，饮食量少，睡眠可。心律不规整，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，给予改善胃肠功能药物治疗，3月5日阵发性反应迟钝，言语不清，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，不完全运动性失语，右侧肢体肌力4级，四肢肌张力正常，请神内2医师会诊，行颅脑CT示：多发性脑梗塞。医嘱加低分子肝素钙抗凝治疗。 3.5CT 患者：代芝云 住院号745103 性别 ：女 年龄：65岁 现患者憋喘不明显，痰量不多，无发热 查体：神志清，精神不振，反应迟钝，不语，口唇见疱疹结痂，口腔溃疡，口角流涎，进食后吞咽反射差，右侧鼻唇沟浅,右侧肢体肌力查体不配合，肌张力低。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。行鼻饲流质饮食加强营养支持治疗，防止误吸。继续抗感染、祛痰、抗凝、改善微循环、保护胃黏膜治疗． 3.11彩超 阳性检查 阳性检查 护理措施 1.卧床休息，注意保暖，避免受凉。 2.保持室内空气新鲜，温度、湿度适宜。 3.鼻饲流质加强营养，以高热量、高蛋白、高维生素的流食注 入。注意调配食物。 4.加强基础护理，口腔护理，协助床上大小便。 5.预防压疮，保持床单位清洁干燥、无碎屑，保持皮肤清洁和干燥，定时翻身更换体位。 6.胃管护理，胃管前端纱布包裹，固定牢固，防止脱出。 7.严密观察患者的生命体征变化，双侧瞳孔变化，及肢体肌力及肌张力的 情况，肢体的动脉搏动情况 8.患者意识障碍采取保护措施，加床档防止坠床，必要时给予左侧上肢约束避免拔管 9.心理护理:关心、安慰病人，消除其紧张及恐惧心理，鼓励面对现实、树立战胜疾病的信心 现在的护理问题 1.清除呼吸道无效，与患者意识障碍导致咳嗽无效，不能咳嗽有关 2. 生活自理能力缺陷：与肢体偏瘫有关 3.口腔溃疡，与患者不能进食有关 4.语言沟通障碍；与脑梗塞导致语言功能障碍有关 5.便秘：与长期卧床，肠蠕动减弱有关 6.有皮肤完整性受损的危险：与偏瘫、感觉障碍有关 7.营养失衡：低于机体需要量，与糖尿病饮食调配有关 三、讨论问题 1、反复发作的多发性脑梗死患者如何进行肢体康复锻炼指导？ 2、患者恢复期的营养支持指导？ 3、口腔溃疡怎样促进愈合？ * * 3月1日未再发热，病情好转，停吸氧，继续巩固治疗　仍咳嗽咳痰，白粘痰，量较前减少，饮食睡眠可。 查体: T36.2℃Bp:103/89mmHg神志清,精神可，口唇无紫绀，言语流利,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中.心律规整，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在干湿性啰音，四肢肌力正常 2.20检验单 3.5检验单 *