北京地区三级医院评审标准实施细则部分内容.docVIP

QMI.4 临床科室诊疗质量、病人安全与持续改进的考核要点 【概述】根据北京地区医院评审试点中的意见与建议：原按照传统的外科系统、内科系统的分类进行标准的制订，与当前临床诊疗工作中学科交叉日益突显的情况不能充分适应与反映出该科室实际的情况，人性化服务体现不充分。 对医院评审标准中的“外科系统和内科系统的质量、安全管理与持续改进的考核要点”两条标准，为了便于在评审医院中能较好地反映出该科室工作实际的情况和评审员的操作考评，故在制定评审标准的实施细则时将其合而为一，统称“临床科室诊疗质量、安全管理与持续改进的考核要点”并且对内容作调整与补充，按如下的标题与顺序进行表达： 1．诊疗(手术、药物、康复)计划(方案)的确立； 2．临床药物治疗； 3. 手术与麻醉治疗； 4．康复治疗； 5．行动限制的管理； 6．确保出院后随访与诊疗的连贯性； 7．营养管理与饮食指导； 8．诊疗技术、科研能力。 科室日常管理可见：附件二“临床科经常性医疗质量和安全保障的检查考评指南”的内容。 科室应急管理可见：QMI.2.6“院内紧急意外事件(主要是指心脏骤停、猝死)的应急预案与措施。”的内容。 科室的医院感染管理可见：QMI.14标准相应的内容。 QMI.4.1诊疗(药物、手术、康复)计划(方案)的确立 【概述】 医院能够使用规定、程序和现行法律法规指导对所有病人实施规范化的治疗，医疗的可及性和适宜性并不取决于患者的支付能力或支付来源；病情危急程度决定医疗资源的配置以满足患者的需要；对所有患者的治疗水准(比如麻醉)在整个医疗机构是一致的；需要同样护理的患者在整个医疗机构得到相同水准的护理照顾。规范化的临床医疗可有效利用资源，并在整个医疗机构内比较评价类似医疗服务的效果。 QMI.4.1.1考核住院决定的适宜性。 【提要】 住院决定的是否适宜，必将影响到病人整个的诊疗过程的质量与病人的安全，为此医院对病人收入住院治疗应有标准、制度或规范，要由具备执业医师资格的人员来实施。 【考核与评价的方法与要点】 1由具备执业医师资格的人员来实施。 2．病人收入住院治疗应有标准、制度或规范。 3.每一个病人从门诊、急诊收人院时的记录中应包含有下列内容： (1)应都有明确的住院目的。 (2)记录入院时的病人身体状态，精神、社会状况的评价。 (3)向病人进行说明，取得理解与同意。 QMI.4.1.2考核住院诊疗计划的适宜性。 【提要】 诊疗计划要贯彻到从诊断与治疗方针的决定到策划具体的治疗施行的作业过程中。在进行全过程管理上，为了达到最佳的结果，在必要时应对诊疗计划的进行适时的评价、讨论和适宜的调整，对于病人整个诊疗过程来说是十分必要的。为了减轻危险程度取得最佳的结果都必须进行适宜的过程管理，并应予以评价。由取得执业医师资格的人员组成的医疗小组进行系统的讨论确认。要重视病例讨论的信息收集、确认诊疗项目的适用性，更要由合理的适配的具备临床执业资格的人员来负责实施。 【考核与评价的方法与要点】 1．住院病历必须要按规范的要求在24小时内书写完成。 2．对每一个病人的医疗护理应做好诊疗计划并在病历中做好书面记录，除临时应急抢救外，应在24一48小时内完成。 3．根据住院的目的来确立检查计划与治疗计划，诊疗计划应具体、可行，制定的诊疗计划记载在住院病历中。 4．其内容必须包括有检查计划、治疗计划等。 5．适宜的诊疗检查，检查结果应在病程日志中加以分析判断。 6．适时向病人说明诊疗计划，同样包括出院后的休养意见。 7．对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序。 8．对诊疗计划变更或调整的原因与背景要进行讨论，并记录在病程日志中。 9．形成新的诊疗计划要及时向病人作充分的说明，特殊检查、治疗措施要得到病人或家属(委托人)同意及签字认可。 QMI.4.1.3考核临床检查的适宜性 【考核与评价的方法与要点】 1．实施临床检验、影像检查、电生理、病理等检查项目的适宜性。 2.建立安全检查的规程，并能知晓与切实地执行。 3.进行有创性的检查前，必须向病人作充分的说明，并且征得同意及签字认可。 4．紧急检查、工作时间之外进行检查的适宜性。 5．收到检查结果后要尽快确定“确定诊断”。 6从检查诊断结果人手确立诊疗计划，或进行变更与调整。 7对检查诊断结果的评价意见应记录在病程记录中。 QMI.4.2临床药物治疗 【概述】 药物治疗是医院治疗病人主要手段之一，对病人的诊疗质量与安全起列举足轻重的地位。是临床医疗的重要组成部分。药品管理不仅是药剂部门的责任，也是医院管理者和临床医生护士的责任。 同时要评价药学专业卫生技术人员参与、评价、指导临床合理用药以及药物不良反应监测报告的情况，能否为患者提供合理用药的咨询服务，以及积极推广个体化给药方案情况。 QMI.4.2.l评价临床药物规范化管