慢性肝病和肝纤维化-尤__红PPT培训课件.pptVIP

抗病毒耐药的表现 时间 HBV DNA (log10 拷贝/毫升) ALT (IU/L) 抗病毒药物治疗 基因型耐药 病毒学突破 病毒学反弹 2 4 6 8 ULN 生化学突破 肝炎发作 抗病毒-耐药HBV的控制 预防： 避免不必要的治疗 初始治疗选用强效抗病毒和低耐药发生率的药物或联合治疗 早期治疗无应答则转到其他可选择的治疗 检测： 治疗期间每3-6个月检测血清HBV DNA(PCR法) 对于病毒学反弹的患者确认其服药的依从性 用基因型检测确认抗病毒耐药的发生 抗病毒药物耐药的处理 对拉米夫定(或替比夫定)耐药的治疗 如果用阿德福韦，拉米夫定(或替比夫定)应该无限制地继续治疗以减少在转接期肝炎复燃的风险，和减少随后阿德福韦耐药的发生。(II-3-拉米夫定耐药HBV，和III-替比夫定耐药HBV。) 如果用恩替卡韦，则拉米夫定或替比夫定需要停用，因为拉米夫定(替比夫定)耐药突变位点的连续存在将会提高恩替卡韦耐药发生的风险。(II-3-拉米夫定耐药HBV,和III-替比夫定耐药HBV。) 对阿德福韦耐药的治疗 患者之前没有接受其它NA治疗，可以加用拉米夫定或恩替卡韦。(III) 之前对拉米夫定耐药，且在转到阿德福韦治疗时拉米夫定已经停用，可以重新加用拉米夫定但应答持久性未知，而且有报道拉米夫定耐药突变再次出现。(II-2) 对恩替卡韦耐药的治疗 阿德福韦在体外显示对恩替卡韦耐药HBV仍有活性，但缺乏临床数据；(II-3) 抗病毒-耐药HBV的控制 治疗 拉米夫定耐药 阿德福韦耐药 恩替卡韦耐药 替比夫定耐药+ 加用阿德福韦或替诺福韦 停用拉米夫定，转用Truvada^ 停用拉米夫定，转用恩替卡韦 (既存拉米夫定耐药位点使恩替卡韦耐药易发生) # 加用拉米夫定 停用阿德福韦，转用Truvada*^ 转用或加用恩替卡韦#^ 转用或加用阿德福韦或替诺福韦^ 加用阿德福韦或替诺福韦 停用特比夫定，换用Truvada 停用特比夫定，换用恩替卡韦(既存替比夫定耐药位点使恩替卡韦耐药易出现) *Truvada=含有恩曲他滨200mg和替诺福韦300mg #未知病毒抑制持续时间，特别对于之前为拉米夫定耐药的患者 ^在HIV合并感染的患者中；在没有HIV合并感染的患者中的数据缺乏+没有临床数据 IFN-?/ pegIFN-?的剂量和疗程 标准IFN-?成人推荐剂量每日5MU或10MU每周三次。 pegIFN-?2a推荐剂量每周180mcg。(I) IFN-?儿童推荐剂量为6MU/m2，每周3次，最高为10MU。(I) pegIFN-?未获准用于慢乙肝的儿童。 HBeAg阳性患者治疗疗程对标准IFN-?为16周，而pegIFN-?为48周。(I) HBeAg阴性患者治疗疗程标准IFN-?和pegIFN-?均为48周。(II-3) 核苷类似物疗程的建议 HBeAg阳性慢乙肝-治疗需要持续到患者达到HBeAg血清学转换，并且在抗HBe出现后继续巩固6个月。(I) 在停止治疗后需要密切随访是否复发。(I) HBeAg阴性慢乙肝-治疗需要持续到患者达到HBsAg消失。(I) 代偿性肝硬化-需要长期治疗。但HBeAg阳性者如果确认HBeAg血清学转换并完成了6个月的巩固治疗，或在HBeAg阴性者中如果确认达到HBsAg消失，则可以停止。(II-3) 如果治疗停止，对于病毒复发和肝炎复燃密切随访。(II-3) 失代偿肝硬化和肝移植后乙肝再发-推荐终身治疗。(II-3) 联合治疗 潜在优势： 增加或协同增效抗病毒作用，同时减少或延缓耐药的发生； 潜在不利： 增加费用 增加药物毒性 药物相互作用 研究发现 没有证实联合治疗在产生持续应答比例方面优于单药治疗。 没有数据支持联合用药降低耐药发生风险低的抗病毒药物的耐药发生 HCC筛查建议 需要每6-12个月进行超声筛查。(II-2) HCC高风险的HBV携带者（如40岁亚裔男性和50岁亚裔女性）肝硬化者有HCC家族史者20岁非洲人 任何40岁有持续或间歇性ALT升高和/或高HBV DNA水平2,000IU/ml 需要考虑定期进行AFP筛查。(II-2) 如果对于HCC高风险的HBV携带者所居住地区超声 检查不容易获得， 更新内容总结 增加了预防的内容 治疗适应证更加灵活 ALT、 年龄、组织学 治疗中的决策 原发性无应答的处理-6m 治疗终点 HBeAg血清转换 HBsAg转阴 联合用药问题 耐药－Lam+Adv 肝硬化失代偿初治-Lam+Adv 没有证据不等于没有疗效 没有证据不能作为推荐意见 临床诊疗指南应该是“循证”的 临床指南所推荐意见所依据的“证据”级别是有差异的 指南所推荐的是基本规范 临床实践中也应