基于电子病历的医疗质量管理-李小华.pdf

基于电子病历的医疗质量管理 广州军区广州总医院 李小华 电子病历涵盖了病人在医院诊疗过程中的各类信息， 因此以电子病历为基础，从电子病历的主要质量要素入手 抓质量管理，对提高医疗质量有重要作用和意义。 电子病历质量管理涉及到很多方面，诸如病历书写、 病历管理、病历数据、合理用药、诊疗管理、感染控制等 等，是一项综合管理工程。我院从医疗质量管理需求入手， 通过对电子病历首页数据、病历内容、书写时限、病历审 签、合理用药、感染控制等质量关键点的管理和监控，实 现基于电子病历的医疗质量管理。 病历首页质量管理 病历首页是电子病历内容的汇总和概要，是电子病 历的重要组成部分。病历首页的数据质量直接反映和影 响电子病历的数据质量，是电子病历乃至临床信息系统 正常运行的基本保证。病历首页作为医院统计和临床医 学研究的原始数据，其质量还直接影响到医疗数据分析、 辅助决策的正确性和可靠性。因此，做好电子病历首页 质量管理，保证病历首页数据的质量，是医疗质量管理 的基本要求。 电子病历首页质量管理系统 在线监控系统 质量分析系统 数 数 提 知 分 数 数 数 结 审 据 据 示 识 段 据 据 据 果 核 录 一 反 库 核 清 汇 审 显 模 入 致 馈 辅 查 洗 总 核 示 型 控 性 控 助 控 分 、 制 控 制 控 制 析 知 制 制 识 库 病历书写质量管理 病程记录是电子病历内容的重要内容，按照卫生部 《病历书写基本规范》、 《电子病历基本规范》要求， 对病历书写内容、完成时间、审签要求等项目进行在线 监管，提示和控制。 完成时间监控 内容类别 项目名称 标准时限 住院志 病人入科24小时内 住院志 *住院志上级医生审签 病人入科48小时内 *最后诊断 病人入科72小时内 *最后诊断上级医生审签 病人入科96小时内 首次病程 首次病程记录 病人入科8小时内 上级医生首次查房记录 病人入科48小时内 病情稳定病程记录 病人住院每72小时内 慢性病病情稳定病程记录 病人住院每120小时内 *上级医师日常查房记录 病人住院每120小时内