医疗保险制度 （二） PPT课件.pptVIP

医学课件 医疗保险制度 医疗保险及其相关基本概念 政府与医疗保险市场 医疗保险费用偿付与控制 国外医疗保险模式介绍 医疗保险及其相关基本概念 风险 疾病风险 保险 社会保险 医疗保险 风险一种客观存在的，损失的发生具有不确定性的状态 风险程度 损失发生的可能性和严重性的大小 风险事件 直接引起损失发生的事件 风险损失 风险因素 可促使或增加损失发生频率或严重程度的因素 疾病风险指人们因疾病而遭受损失的不确定性状态 特点： 危害对象是人，不是财物 具有较大的不可避免性、随机性和不可预知性 除客观因素外，还受生理、心理、社会环境、生活方式等因素的影响 往往与其它风险（如失业）相关联，从而加重其危害与损失 其它风险损失可以定额补偿，疾病风险一般不能 可能具有外部性，其造成的损失具有社会性（如传染病） 保险 基本含义：损失分摊，以缴纳确定的保险费来换取对不确定的经济损失的补偿 　一种对付由于风险造成不确定损失的资金积累工具（社会角度） 　一种合同（个人角度） 基础：对可能发生的不确定性损失的统计预测和大数法则 保险的功能： 经济保障 融资 分配 社会功能 社会保险通过国家立法的形式，以劳动者为保障对象，以劳动者的年老、疾病、伤残、失业、死亡等特殊事件为保障内容，以政府强制实施为特点的一种保障制度，是社会保障体系的核心和基本内容 特点： 非盈利性 强制性 保障的普遍性 保障的社会偏向性 医疗保险由一定的组织机构经办，根据契约，在一定区域的一定人群中筹集医疗基金，并为该人群的每一成员分担因疾病而导致的经济风险的制度 医疗保险与健康保险的差异 社会医疗保险与商业医疗保险的区别 政府与医疗保险市场 医疗保险市场 医疗保险市场失灵 政府的作用 医疗保险市场医疗保险市场是进行医疗保险商品交易的领域的总称，是保险经济活动与市场机制的结合体 医疗保险市场三方的关系 医疗保险 缴纳保险费 支付医疗费用 付费 参保人 医疗服务提供者 提供医疗服务 医疗保险市场失灵 市场失灵 一是指市场机制的调节结果未能使市场经济本身正常运转，反而导致了经济的失衡和混乱；二是指在某些情况下，市场机制不能很好发挥其优化资源配置的作用 市场失灵的表现 风险选择 逆选择 道德损害 三角交换关系 风险选择 在市场机制作用下，保险公司为了获取更大的利润，会选择高收入、年轻、健康的人参加保险，而将高风险人群，如老人、残疾人、低收入者、慢性病患者等排除在外，将他们的风险转嫁给社会，致使保险的公平性降低，同时也不符合社会的要求。 逆选择 不同的人所面临的疾病风险和预期损失是不一样的，有较高医疗需求的人乐于购买保险，而医疗需求较小的人可能不愿意参加保险。逆选择的结果是参保人群中医疗需求高的人的比例高于普通人群，从而导致整个保险人群的医疗需求水平比测算水平高，由此带来保险机构的费用风险。如果保险机构提高保险费，那么保险人群中又会有一部分人进行逆选择。最后保险人群就是高危人群，导致疾病风险难以分散。 道德损害 参保后，保险机构全额支付，或者部分支付医疗费用，这对消费者而言相当于医疗服务价格的降低，从而提高了其实际购买力，因此可能对医疗服务过度利用。 三角交换关系 保险使病人和医疗服务提供者之间的双向关系转变为三角关系，在这个关系里，保险机构是第三方付款人，造成病人和医疗服务提供者都不关心费用并尽量使用卫生服务；甚至医生与病人“合作”，一起损害保险机构的利益。 政府的作用 设计和规范医疗保险市场 促进和协调医疗保险市场的发展 监督和控制医疗保险市场的运行 参与和弥补医疗保险市场的不足 医疗保险费用偿付与控制 医疗保险费用偿付概念 医疗保险对消费行为的调节手段 支付方式 对医生的支付 对医院的支付 医疗保险费用偿付概念 医疗保险费用偿付 指医疗保险机构作为主要付费方，对被保险人因病获得医疗服务后所发生的医疗费用，按照保险合同或者法规条款所规定的保险范围给予全部或部分的经济补偿。 医疗保险费用偿付的原则 量入为出 权利与义务对等 符合保险合同规范 有限偿付 医疗保险费用偿付分类 从不同的角度，对医疗保险费用偿付可以作不同的