混合性结缔组织病说明.pptVIP

业务查房 混合性结缔组织病 Mixed connective tissue disease 肾内科 2014—9—10 汇报内容 一般资料 医疗诊断 护理诊断 护理措施 病情观察 效果评价 content 一、一般资料 information ww 女 33岁 住院号：…… 因“四肢肌肉疼痛4+月，加重伴气促、心悸1+月”于2014年9月1日急诊入院。4+月前无明显诱因出现四肢肌肉疼痛，伴有四肢近端肌肉无力、关节疼痛，未予重视，1+月前上述症状再发加重，伴有气促、心悸，伴反复鼻腔出血，就诊于道真县人民医院，给予治疗后无明显好转，今就诊于我院急诊科，以“多发性肌炎”收入我科。 既往于6+年前行绝育手术，对“克林霉素”过敏。 一、一般资料 information 查体：T38.1℃ P110次/分 R20次/分 BP96/58mmHg。神志清楚，精神差，右侧鼻腔填塞止血中，颜面部、颈部、双上肢红色皮疹，左手前臂急诊科带入留置针一枚，固定在位，通畅，局部无红肿，四肢肌肉压痛，肌力IV级。 日期 皮肤 Barden 评分 跌倒/坠床 评分 导管滑脱 评分 危重病人 风险评分 日常生活 能力评分 1/9 红色 皮疹 18 4 2 3 55 一、一般资料 information 辅助检查 1 项目 结果 参考值 单位 H