04.18 肝性脑病.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * 肝性脑病的发病机制图示 肝病 代谢、解毒 ? 肝内外门体分流 ? 体循环血中(肠源性)毒性和/或神经活性物质 浓度 ? 和/或 比例失调 血脑屏障通透性改变 中枢神经系统异常 肝性脑病的治疗 –总论Treatment in General Early recognition and prompt treatment 尚无特效疗法 针对病理生理基础，采取综合措施 治疗原发病 去除诱因 对症支持治疗 减少肠内毒物生成和吸收 促进有毒物质的代谢清除 纠正氨基酸代谢的紊乱 其它 Treatment of HE Based on Correction of precipitating factors Supportive measures Administration of medication that decrease the production/absorption of toxins or antagonize their effects on brain 肝性脑病的治疗 -- 个论 (1) Precipitants of HE should be corrected 去除诱因 控制UGIB和感染，纠正水盐酸碱失衡 慎用精神抑制类药物，戒酒 Treatments to decrease intestinal ammonia production 减少肠内毒物的生成和吸收 饮食：禁食、营养能量、植物蛋白(40-60g/L) 灌肠和导泻：醋酸、硫酸镁、乳果糖 抑制细菌生长：新霉素、甲硝唑、乳果糖(lactulose)、乳梨醇(lactirol)、重建微生态 蛋白质的摄入(dietary protein restriction) 有肝性脑病病史者：40－70克/日 轻微肝性脑病:不必禁食蛋白 1-2级肝性脑病:20克/日,每3-5天增加10克,恢复后0.8-1.0克/千克体重/天 3-4级肝性脑病:禁止从胃肠道补充蛋白质,鼻饲或静脉注射葡萄糖 Vegetable protein 不吸收的双糖 Non-absorbable disaccharides for hepatic encephalopathy: systematic review of randomized trials Bodil Als-Nielsen, Lise L Gluud and Christian Gluud BMJ 2004;328;1046 肝性脑病的治疗 -- 个论 (2)乳果糖 (Lactulose) 不吸收的双糖 (nonabsorptable disaccharide) 轻泻剂 (渗透压) (osmotic laxative) 在结肠被分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，减少氨的形成和吸收 参与抑制其它有害菌群的生长 用法：口服，灌肠 剂量控制：每日2－3次稀软便/15-30ml tid syrup 副作用：饱胀、恶心、呕吐、腹绞痛 乳梨醇 (lactitol)、乳糖(lactose) 肝性脑病的治疗 -- 个论 (3) Treatments to increase ammonia clearance 促进有毒物质的代谢清除 降氨药物： 谷氨酸钾钠 glutamate(碱性) 精氨酸 arginine (酸性) L-鸟氨酸-L-天门冬氨酸 L-ornithine L-aspartate (LOLA) Sodium benzoate, sodium phenylbutyrate, sodium phenylacetate 肝性脑病的治疗 -- 个论 (4) 纠正氨基酸代谢的紊乱 支链氨基酸(BCAA)： 纠正AAA/BCAA的比例，减少假性神经递质的形成 恢复正氮平衡 肝性脑病的治疗 -- 个论 (5) GABA/BZ复合受体拮抗剂(antagonist) 氟马西尼(flumazenil)： 针对内源性苯二氮卓类受体的拮抗剂。 作用迅速不持久。 肝性脑病的治疗 -- 个论 (6) 腹膜或血液透析(hemo-dialysis)) 手术：缩窄分流管、结绕道 换血、人工肝(hemoperfusion, MARS) 肝移植：肝细胞移植，肝移植 * 分子吸附再循环系统 Molecular Adsorbent Recirculating System MARS * MARS治疗的不足 MARS人工肝支持系统仅仅是模仿了肝脏的解毒功能，对肝脏的合成功能并无直接的支持作用 治疗时候需要监测凝血时间，需要使用肝素，可能会引起血小板降低和出血并发症 * 门体分流栓塞术 方法：经皮经肝门静脉栓塞术、血管造影部分 脾动脉栓塞术 栓塞材料：不绣钢螺栓、乳胶气囊 并发症：发热、腹水、胸水、食道静脉曲