电子病历应用与质量监控.ppt

电子病历应用与质量监控 随着信息技术的飞速发展及其在医疗卫生领域应用的不断普及，医院信息网络化建设进程也在不断深入，电子病历是其中重要的一个组成部分，代表着未来病历的发展方向。 电子病历的优越性 电子病历（electronic Patient record，EPR）是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化的病人医疗记录。 规范病历书写，实现病历标准化 传输速度快 共享性好 存储方便容量大 长期管理使用成本较低 电子病历应用演示 门诊医生工作站 病房医生工作站 化验查询 化验查询 影像查询 影像结果查询 药品详细信息查询 安全用药提醒 历史遗嘱查询 HIS系统其他功能 手术申请、手术审批 首页录入 抗菌素管理 单病种登记 网上手术申请及审批 抗生素分级管理 单病种临床路径管理 电子病历书写（入院病历模板） 各专科病历模板 妇产科专科模板 神经外科专科模板 耳鼻喉科专科模板 病历书写 电子病历系统 首次病程记录模板 病程记录快速录入 病历查询系统 电子病历质量监控 实时病历质量控制与终末病历质量控制 终末病历质量控制：传统的质量控制模式，由病案室完成，时间上是滞后的 实时病历质量控制：是全程实时的医疗质量控制，由质量控制办公室通过网络监控完成，具有时效性、全面性、互动性，切实提高病历质量 实时动态网络质控流程图 电子病历实时监控 电子病历监控要点— 医疗文件按时限完成 主诉的规范性 现病史完整性 查体规范性 诊断的规范及完整性 首次病程录规范性 病程录中核心制度的反映 医疗过程符合三合理规范要求 如何实施有效的病历质量监控? 靠自觉? 靠制度? 现住院病历质量考评办法 现住院病历质量实行三级考评制度，考评结果纳入科室综合目标管理，计5分 评分标准按《现住院病历质量考评标准及扣分办法》实施 质控办考评计4.5分,科室质检员考评计0.4分,医疗总值班抽检计0.1分,考评每月实施，考评结果在次月10日前提交医务处 修订现住院病历质量考评标准及扣分办法 提高了病历内涵质量的权重 对重点病人的上级医师查房记录提高要求：上级医师对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人缺乏重点分析在以往的评分标准中只占有0.5分，而在新的评分标准中则列为重度缺陷 对各项讨论记录的实质性内容提高要求：讨论记录内容不全面，以非科室为单位的讨论形式均被列为重度缺陷 首次病程记录中鉴别诊断、诊疗计划书写要求更高，所占比重增加 质控办考评病历抽检方法 质控办每月抽查各专科现住院病历，抽检病历原则上为住院5天至1月的病历，抽检份数为：检查当日住院病历数≤20的科室，抽检50%；病历数在21~50的科室，抽检30%；病历数50的科室，抽检25% 按《现住院病历质量考评标准及扣分办法》考评计分，计分方法：（10-扣分总和/抽检病历数）×0.45即得当月该科质控办考评分 运行病历科室监控细则 各科室设立专门的病历质检员岗位，质检员由科主任任命，人员相对固定，对科室病历质量全权负责 各科室质检员负责每月抽检本科病历10份，检查结果于当月15日前交院质量控制办公室 质检员对检查中发现的病历质量问题，及时反馈给当事人，并督促其改正，终末病历生成前由科室质检员发现并纠正的病历，不予处罚 专科主任对本专科出院病历负全责 高年资住院医生质控办轮转的规定 加强医疗文件的规范化书写培训是提高基础医疗质量的重要环节，也是减少医患矛盾和纠纷的有效手段之一。为此规定每位临床医生在晋升主治医生前应在质控办公室轮转工作一个月，同时将此经历计入医生个人技术档案。具体轮转计划在完成住院医生规范化培养后由医务处统一安排。 大张旗鼓表扬先进 2009年医院决定对运行病历监控过程中发现的质量较好的典型病历、个人及科室给予全院通报表彰并记入科室及个人技术档案，并给予相应的物质奖励。 优秀病历科室奖：根据运行病历考核评分结果，评选出优秀病历科室奖九个，给予通报表扬及综合目标考核加2分 优秀病历单项奖：3个医疗组受到表彰和奖励 优秀病历个人奖：16名医生（包括住院医生、研究生和留学生）获得奖励 持续改进措施—诫勉谈话 对于经常出现缺陷病历的医师，质控办及时与其进行戒勉谈话或通过医务处、科教处要求其到质控办短期学习。对病历监控过程中发现的不规范医疗行为，质控办按规定及时通告相关科室并汇报医务处，必要时召集相关人员进行诫勉谈话，要求科室写出书面整改意见 持续改进措施—组织疑难病历讨论 在运行病历监控过程中及时发现典型或疑难病例，组织全院范围的教学查房或疑难病例讨论，对培养临床医生诊断思维能力，提高诊疗水平，起到了积极的促进作用。 持续改进措施—病历书写培训 配合科研教育处对所有新入院的实习医师、进修医师、各类研究生的病历书写进行培训考核。根据病历监控的情况，对一些病历书写质量较差的医师