第四讲、休克.pptVIP

学习重点： 1、掌握休克的基本慨念； 2、了解外科休克的基本病理生理变化； 3、了解外科休克的常见类型； 4、掌握休克的临床表现和诊断要点； 5、掌握外科休克的治疗原则；   2. 微循环缺血缺氧对机体的影响-通过代偿有利于重要器官血供。 3.微循环淤血对机体的影响(1) 有效循环血量进行性↓ (3) BP进行性↓ 四、失血性休克的临床表现： 低血容量休克复苏指南 证据来源：(中华医学会重症医学分会·2007) 证据效力：B+级 指南推荐方法：推荐级别依据Delphi分级法 推荐级别 A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持 B 仅有1项Ⅰ级研究结果支持 C 仅有Ⅱ级研究结果支持 D 至少有1项III级研究结果支持 E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持 研究文献的分级 Ⅰ 大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 Ⅱ 小样本、随机研究、结论不确定，假阳性和/或假阴性错误风险较低 III 非随机，同期对照研究 Ⅳ 非随机，历史对照研究和专家意见 Ⅴ 系列病例报道，非对照研究和专家意见 早期诊断 传统诊断：主要依据病史、症状、体征 精神状态改变， 皮肤湿冷 收缩压下降（90mmHg或较基础血压下降40mmHg） 脉压差减少（20mmHg） 尿量＜0.5ml/hr·kg 心率＞100次/分 中心静脉压（CVP）＜5mmHg 或肺动脉楔压（PAWP）＜8mmHg 监测 1.一般临床监测 皮温与色泽 心率 血压 尿量 精神状态 然而，这些指标在休克早期阶段往往难以准确反应休克低灌注状态! 2.有创血流动力学监测 低血容量休克时，NIBP测压难以准确反映实际大动脉压力，而IBP测压较为可靠， IBP还可提供动脉采血通道 CVP和PAWP监测：监测容量状态和指导补液；并有助于已知或怀疑存在心力衰竭的休克患者的液体治疗。 推荐意见6：低血容量休克的病人需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化（E级）。 推荐意见7：对于持续低血压病人，应采用有创动脉血压监测（Ｅ级）。 5、尿量：反映肾血流灌注情况，反映生命器官灌流情况 30ml/小时，表示休克纠正; 25ml小时，① 比重增加，肾血管仍收缩， 血容量不足, ② 血压正常，比重轻，可能有 急性肾衰! （二）特殊监测 1、中心静脉压(CVP)：反映全身血容量与右心功能之间的关系,正常值0.49-0.98Kpa（5-10cmH20） 特点：① 变化比动脉压早 ② 影响因素多（血容量、静脉血管张力、 右心室排血量、胸腔或心室压力、静 脉回心血量） 低血压情况下： 0.49Kpa（5cmH20）：血容量不足 1.47Kpa（15cmH20）：心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加。 1.96Kpa（20cmH20）：充血性心衰 动脉血气分析 正常值：PaO2： 80～100mmHg PaCO2：36～44mmHg PH：7.35-7.45 PaCO2 45～50mmHg而通气良好，提示有严重肺功能不全。 PaO2 60mmHg吸氧后无改善，提示ARDS 动脉血乳酸盐测定：正常值1～１.５mmol／L，大于8mmol/L时死亡率100% 弥散血管内凝血的实验室检查： 血小板计数80×109/L 纤维蛋白原1.5g/LA 凝血酶原时间较正常延长3秒 副凝固试验阳性 血涂片中破碎红细胞超过2% 六、治疗 原则：去除病因，恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增进心脏功能，恢复正常代谢。 （一）一般紧急治疗 尽快控制活动性大出血; 保护呼吸道通畅; 保持病人安静，减少搬动; 增加回收静脉血量，减轻呼吸负担; 保暖、吸氧. （二）补充血容量：抗休克的根本措施 补充已丧失量+扩大的毛细血管床容量 根据监测指标，调节输液量和速度 病因治疗 ： 推荐意见９：积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施。（推荐级别：D级）。 推荐意见10：对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血（推荐级别：D级）。 推荐意见11：应迅速利用包括超声和ＣＴ手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的休克病人，（推荐级别：D级）。 （三）积极处理原发病（四）纠正酸碱平衡失调 休克早期不宜采用缓冲剂，缓冲剂作用是暂时的；轻度酸中毒经输液常可缓解；休克较为严重时，经生化检查有酸中毒、可用碱性药物4%或5%碳酸氢钠