消化道大出的鉴别诊9月23.pptVIP

上消化道大出血的诊断和处理原则 顾彬 5、胆道出血(hemobilia) 肝外伤、肝血管瘤、肝肿瘤、 肝脓肿、 胆管结石； 胆道蛔虫等→破坏肝胆道和血管→血管与胆管沟通→ 血液进入胆道→十二指肠。 胆道出血三联征：胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血 出血严重度与预后的判断 1.必要化验检查 常规项目：呕吐物或粪便隐血试验、RBC、Hb、Hct等。 为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需凝血功能试验、肝肾功能、肿瘤标志物等。 出血严重度与预后的判断 2.失血量的判断 根据呕血或黑便量难以判断出血量。 根据临床综合指标分为：大量出血、显性出血和隐性出血。 根据血容量减少导致周围循环的改变来判断：轻度、中度和重度。 出血严重度与预后的判断 3.活动性出血的判断 提示出血停止：症状好转、脉搏及血压稳定、尿量大于30ml/h。 提示活动性出血 （1）根据症状和化验情况判断 （2）根据内镜检查溃疡基地情况判断 出血严重度与预后的判断 （1）根据症状和化验判断活动性出血 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃。 经补液周围循环无改善，或暂时好转而又恶化，CVP仍有波动，稍稳定又再下降。 RBC、Hb、与Hct继续下降，网织持续增高。 补液与尿量足够的情况下，Bun持续或再次增高。 胃管抽出物有较多新鲜血。 出血严重度与预后的判断 （2）根据内镜检查溃疡基地情况判断再出血 出血性消化性溃疡的Forrest分级 出血严重度与预后的判断 4.预后的评估 （1）病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标分轻、中、重度。 （2）Rockall评分系统分级 出血严重度与预后的判断 Rockall评分系统分级 高危人群积分5分，中危3-4分，低危0-2分。 急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统 病史特点 消化性溃疡：消化性溃疡病症状和X线或内镜确诊。 肝硬变门静脉高压：大量嗜酒、肝炎，血吸虫病史。 　　　　　　　　　内镜确诊食道静脉曲张。 消化道肿瘤：进行性体重下降和厌食。 出血性胃炎：服用破坏胃屏障和损伤胃粘膜药物。 胆道出血：腹痛、黄疸、寒战，高热，右上腹压痛，触及肿大胆囊。 体检特点 食管、胃底曲张静脉破裂出血：蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、腹水、黄疸。 实验室检查 血象、肝功能、凝血功能、血液生化。 血BUN/Cr25:1 提示上消化道出血。 辅助检查 1、鼻胃管或三腔管检查：诊断出血部位、判断 出血的速度，也有治疗作用。 2、内镜检查：早期内镜检查是大多数上消化道 出血诊断的首选方法，阳性率达90％。距出 血时间越短，诊断阳性率越高。 处理原则： 1、初步处理： ★ 抗休克---迅速建立两条静脉通道 ★ 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 ★ 监测生命体征 ★ 电解质：胶质=3～4:1为宜 ★ 维持RBC比容≮0.30  2、病因处理： (1)消化性溃疡出血 ●抑酸药物和质子泵抑制剂 ●冷盐水洗胃+去甲肾上2～4mg/100ml盐水， 或注入凝血酶。 ●内镜止血：电凝；激光；微波。 ●手术治疗：年龄45岁,病史较长。 (3)出血性胃炎 内科止血： 抑酸药物和质子泵抑制剂。 介入治疗 ：在出血的A滴注血管加压素（24h) 外科治疗：胃大部分切除术或加选择性迷走 神经切断术，必要时全胃切除术。 手术目的：止血、救人，行治愈性手术。 术中探查顺序： (1) 胃、十二指肠。 (2) 肝、脾、 胆囊。 (3) 空肠上段。 (4) 胃腔探查：上述检查仍未发现病变而 胃或12指肠内积血→切开胃探查。 避免盲目胃大部分切除，避免遗漏真正出血病灶。 谢谢 五. 治 疗 1. 一般治疗 ⑴ 卧床休息，严密监测生命体征的变化； ⑵ 观察呕血及黑便情况； ⑶ 定期复查血常规、BUN等指标的变化； ⑷ 保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息； ⑸ 大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质； 2. 补充血容量 紧急输血指征：脉搏＞110次/分，收缩压＜90mmHg（或较基础血压下降25% ），RBC＜3×1012/L，HGB＜70g/L，HCT ＜ 25%，可以输血。在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品。