病例的保管、质量与诉讼.pptVIP

病历的保管、质量与诉讼;; 　　 ; 　　 ;《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 第七十七条 人民法院就数个证据对同一事实的证明力可以依照下列原则认定 （一）国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证； （二）物证、档案、鉴定结论、勘验笔录或者经过公证、登记的书证其证明力一般大于其他书证、视听资料和证人证言； （三）原始证据的证明力一般大于传来证据； （四）直接证据的证明力一般大于间接证据； （五）证人提供的对与其有亲属或者其他密切关系的当事人有利的证言其证明力一般小于其他证人证言。 ;;《医疗机构病历管理规定》 第四条　在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。 住院病历由医疗机构负责保管。在实际工作中也是这样的。在 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第75条规定：有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人可以推定该主张成立。因此，在没有充分证据证明病历被患者取走的情况下，病历的丢失理所应当由医院负责，所造成的一切后果由医院承担。 病历丢失的最直接后果就是在医疗纠纷诉讼中医疗机构难以完成其有效的举证。; 　　 ;病历的客观性 病历的客观真实是书写病历的基本要求，《病历书写基本规范》第3条和、第4条规定，病历书写应当客观真实。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。其目的就是要保障保留的时间和不被随意涂改。在诉讼中，几乎每案都要涉及到病历质证问题，一旦认定病历不真实或部分不真实，对鉴定将产生严重影响，如果病历不能作为鉴定的依据，根据现行举证责任倒置规则，医院将承担举证不能的法律后果。 医务人员要将书写病历作为为自己制作维权的证据来看待。上级医师修改病历要依法进行，对书写过程中出现误写、错字时，应当用双线划在错误的地方??，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。;完善病历 《医疗事故处理条例》第9条规定，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。《病历书写基本规范（试行）》第3条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。我国医务人员普遍缺乏病历书写的基本功训练，而病历又是医疗诉讼中证明医疗行为无过错最直接最有效的证据。因此，在纠纷发生之后，医生往往首先想到查看病历有无疏漏之处，而后采用各种方式“完善”病历。然而，这种事后对病历进行“完善”的结果往往是弄巧成拙，使事情变得更为复杂。在许多案件中，医院的医疗行为本身并不存在任何过失，但事后“完善”病历的行为却直接导致其败诉。如某医院修改癌症病历案。;完整性 　　患者因乏力、厌油、上腹不适、水肿等症状，住院后诊断为晚期肝癌。针对患者的病情决定行肝移植，患者的亲属在手术同意书签名同意。 　　手术当日下午四时，正准备实施手术时，患者突然出现呼吸不规则，随即出现休克症状，立即给予吸氧、静脉给药和血浆治疗等抢救措施，手术被迫停止。患者继续在医院接受治疗一周后，因病情危重，亲属自愿放弃治疗，签字出院。在当天救护车送患者回家途中，突然死亡。事后，死者家属以医疗行为存在过错，医务人员失职为由提起诉讼。诉讼中发现，患者入手术室前四个小时无病程记录，医院败诉。; 病历记录时间要求 记录内容 记录时间 人院记录 患者入院后24小时内完成 再次或多次入院记录 患者入院后24小时内完成 24小时内入出院记录 患者出院后24小时内完成 24小时内人院死亡记录 患者死亡后24小时内完成 首次病程记录 患者入院后8小时内完成 6病危患者病程记录 随时记录，每天至少一次 病重患者病程记录 至少2天记录一次 病情稳定患者病程记录 至少3天记录一次 病情稳定的慢性病患者病程记录 至少5天记录一次 抢救记录补记 抢救结束后6小时内完成 主治医师首次查房记录 患者人院48小时内完成 接班记录 接班后24小时内完成 转入记录 患者转入后24小时内完成 手术记录 术后24小时内完成 出院记录 患者出院