第十七章胸科手术的麻醉课件.ppt

肺切除术 选用双腔支气管导管插管。 在术者切除全肺组织前应将支气管导管退回到气管内，避免被切断。飘浮导管也应在全肺切除前及时退出。 缝闭胸腔时应在术侧胸腔内灌注适量的等渗盐水等液体 安置胸腔引流管应置于前胸上部，禁用负压吸引引流装置。 肺切除后输液、输血量均应适当控制。 * (三)支气管胸膜瘘 低压通气 引流通畅 快速诱导 插入双腔支气管导管 * 胸腔镜手术 双腔支气管插管 扩肺 术后一般不置胸腔引流，应注意出现气胸的危险 * 食管手术 食管癌病人多有在梗阻部位以上食管的扩大和食物残留，极易发生误吸性肺炎和肺不张。 食管裂孔疝病人由于食管下段括约肌张力低，易于出现胃内容物反流 胸内食管破裂及穿孔可呼吸急促、皮下气肿、纵隔气肿、气胸及液气胸 食管切除术常将胃提至胸腔，故最好不用N20，以免胃胀气影响呼吸功能 * 纵隔手术 纵隔肿瘤对麻醉的影响主要决定于其压迫或累及重要器官或血管的情况 1）纵隔肿块压迫呼吸道：选用有足够长度和硬度的气管导管；清醒气管内插管；纵隔肿瘤侵及呼吸道，用双腔支气管导管；注意用肌松药后有无器管受压 2）重症肌无力：尽量避免应用肌松弛药；对非去极化肌松药敏感，可选用短时效并减量。 * 气管重建术 麻醉的关键是要保持气道通畅和保证气管病变切除及重建过程中的肺通气和气体交换。 1）气道梗阻严重，保留自主呼吸插管气管 2）导管尽可能越过病变部位，在病变部位切 除后应将气管导管退至吻合口近端，套囊充气后加压测试吻合口有无漏气。 3）预计支气管导管不能越过狭窄处，在切断气管远端后将另一无菌气管导管插入支气管进行单肺通气 * * 第十七章 胸科手术的麻醉 * 第十七章胸科手术的麻醉 掌握剖胸及侧卧位时呼吸、循环病理生理的改变 掌握剖胸手术病人麻醉前的估计和方法及麻醉的基本要求 熟悉单肺通气的生理变化、及单肺通气的术中管理 熟悉常见胸科手术的麻醉处理 * 第一节开胸及侧卧位时对呼吸、循环的影响 Physiology of the Lateral Decubitus Position and the Open Chest  一 、开胸的病理生理改变 The Pathophysiologic changs of the Open Chest 一).开胸后呼吸生理改变 二).开胸后对循环功能的影响 * 一).开胸后呼吸生理改变 Respiratory physiologic changes of open chest 1 、开胸侧肺萎陷 (lung collapse) 　　 原因：开胸侧胸膜腔负压消失、肺泡萎陷。 *  影响：肺泡通气及弥散面积锐减（约正常面积的50%），肺循环阻力增加。无气管内插管和人工呼吸可致开胸侧通气/灌注（V/Q）比例失调，继而造成低氧血症。 * 2、纵隔移动(Mediastinal Shift) 纵隔移动的原因：开胸侧胸腔由负压变成正压，推使纵隔向健侧移位。　　纵隔移动造成呼吸困难与低氧，心腔大血管的扭曲致静脉回流受阻，回心血量减少，心排血量降低。 * 纵隔摆动 概念： 随呼吸两相的变动致纵隔向左右来回摆动，称为纵隔摆动. * 3、反常呼吸及摆动气 　　反常呼吸：吸气时有部分气体从开胸侧肺被“吸”入健侧肺，呼气时有部分气体从健侧肺“呼”入开胸侧肺，此种情况称为反常呼吸。 来往于两侧肺之间的气体称为“摆动气(shiftgas) 。摆动气的特点：为无效腔气体（不参加交换）， * 3、纵隔摆动及反常呼吸 * 4、肺泡通气与血流灌注（V/Q）比率异常(Distribution of perfusion and ventilation)　　开胸侧肺泡萎陷，通气不足，而肺血流因麻醉状态下低氧性肺血管（HPV）收缩机制减弱或受抑制而未能相应减少，使V/Q小于0.8，静脉分流增多。其严重程度取决于健侧肺功能状态及麻醉期恰当的处理。 * 二)开胸后对循环功能的影响 * 1.心排血量降低(cardiac output decreased ) 原因： ①胸膜腔负压消失致腔静脉回流减少，右室前负荷降低。 ②心脏随纵隔摆动，腔静脉入口处扭曲，阻碍腔静脉回流。 ③萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量减少，左室前负荷降低。 ④手术操作直接压迫心脏及大血管。 * 2.心律失常(cardiac dysrhyt