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病历书写若干注意事项 华北煤炭医学院附属医院 老年病科 孙尧 Email:sunyao59@ 电话：3726394 参考文献 卫生部《病历书写基本规范》2002年9月1日起施行 《河北省病历书写规范细则》2007.12 《诊断学》本科教材第7版 2007.12 《最新病历书写规范》中国医药科技出版社 2006.5 我们的困惑 病历、住院病历、入院病历（大病例、完整病历或普通病历)、住院志和入院记录有区别吗？ 主诉是否应该涵盖所有初步诊断？ 现病史中描述完第一诊断的情况后，如何描述其他诊断？ 我们的困惑 对多次在我院住院的病人，什么情况下写再次入院记录？什么时候不写再入院记录？ 书写再次入院记录时，注意些什么问题？ 概念之一 病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总称。 分为门（急）诊病历（含急诊观察病历）和住院病历 病历书写：医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理而形成医疗活动记录的行为。 概念之二 住院病历：病人住院时形成的所有材料 内容：首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 概念之三 入院病历：也称大病例、完整病历或普通病历（《河北省病历书写规范细则》的称谓，《诊断学》称为狭义的住院病历） 由病人入院后最详细的记录，由第一年住院医师、实习医师、研究生实习医师书写的病历 必须经本院的上级医师确认并签名 概念之四 住院志：患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 住院志分为入院记录、再次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 以上各种记录一律要求在24小时内完成 概念之五 入院记录：由本院住院医师或以上职称书写的患者首次入院的病历 可以由实习医师或进修医师书写，但是必须有执业医师资格的带教老师签名 如果患者24小时内转科，由首诊科室完成入院记录和首次病程记录，不再写转出记录，接受科室写接受记录。 解决第一个困惑 病历、住院病历、入院病历（大病例、完整病历或普通病历)、住院志和入院记录有区别吗？ 回答：有 关于主诉（1） 主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）、持续时间或医疗保健需求， 根据主诉能产生第一诊断。 语言简洁明了，词语规范、严谨，采用医学术语， 一般以不超过20个汉字为宜。　　 主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。 关于主诉（2） 一般不以诊断或检验结果为主诉内容， 确实没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果可写入主诉。举例： “食管癌术后2月，右上腹痛1周”； “体检发现血液粘稠度高1月，要求住院输液治疗”。 关于主诉（3） 主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，举例： “劳累后心慌气短2年，不能平卧3天”、 “上腹疼5年，呕血，便血1天”、 “发热伴尿频、尿急、尿痛2天”、 “腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天” 。 解决第二个困惑 主诉是否应该涵盖所有初步诊断？ 回答：否 关于现病史 现病史是从患者发病到就诊前的详细过程 应围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。 患者自述患过的疾病或用过的药物须用引号标出。 关于现病史 对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。 与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其它科重要伤病，应另起一段书写。 举例一 主诉：发作性胸骨后闷痛2年，加重2天 现病史：患者近2年反复出现发作性胸骨后闷痛，每次持续约10数分钟，上三层楼、平地快步行走、持重等活动可以诱发，经休息缓解。疼痛向左前臂放散。每月发作次数不等，多为数次发作，未系统诊治。入院前2天发作性胸骨后闷痛加重，每日发作3～4次，每次持续10～20分钟，休息时发作，能自行缓解，发作时伴有大汗，稍感气短。? 高血压病病史30多年。糖尿病病史12年。 举例一 初步诊断： 冠心病 不稳定型心绞痛 高血压病3级，极高危 2型糖尿病 举例二 主诉：发现血压升高30余年，间歇性跛行、头昏2个月 现病史：患者自30余年前发现血压升高，最高时达 280/140mmHg,曾服用多种降压药物，血压控制在160-180/100-110mmHg.2005年在外院行右肾错构瘤切除术