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病例分享 青岛市中心医院 青岛市肿瘤医院 马学真 2009.06 患者姓名：王XX， 性别：男性 年龄： 53岁， 诊断：左肺腺癌CT4N0M1(多发骨）IV期 病例资料 现病史 患者于3月前在我院CT及支气管纤维镜检查诊断为左肺腺癌，未行手术及放化疗。 1月前因左胸背痛就诊。 胸片提示左上肺大片团块影，左胸腔积液。骨扫描提示全身多发骨转移。 查体：消瘦，呼吸：20次/分，左肺呼吸音减弱。叩诊浊音。 VAS评分 10分 疼痛病史： 部位：患者主诉右肋骨、胸腰椎跳痛。院前曲马多疼痛控制不满意。 强度： VAS评分---10分。 运动或静息的影响---影响躯干活动、睡眠差 性质：躯体痛伴神经痛 时间：发作或持续---持续性疼痛，阵发性加重 疼痛评估 镇痛药物选择 VAS评分 10分 属于重度疼痛 对于重度痛的患者可以考虑使用大剂量的阿片类药物。 换药过程与考虑 病人使用盐酸曲马多出现严重恶心、呕吐等副反应，考虑换药； 病人年龄高，体弱，肝肾功能代谢较慢，且不愿服用太多药物； 考虑到以上因素，给患者贴用芬太尼透皮贴剂，外贴方便，且常见副作用小于其他阿片类药物。 多瑞吉使用过程1 日期 用法用量 VAS评分 不良反应及处理 09.2.6 8.4 mg，q72h 10 无 09.2.7 16.8mg，q72h 10 无 09.2.9 33.6mg，q72h 7 无 09.2.12 67.2mg，q72h 5 无 多瑞吉使用过程2 日期 用法用量 VAS评分 不良反应及处理 09.2.15 75.6 mg，q72h 10 无 09.2.18 75.6mg，q72h 7 无 09.2.21 84mg，q72h 4 无 09.2.24 84mg，q72h 0 无 用药经验与体会1— 尽早贴用 目前已淡化二阶梯药物的使用。 使用弱阿片类药物出现的头晕、呕吐等症状在强阿片类药物不一定会出现。 多瑞吉使用方便。可用一半剂量观察患者的耐受性再加量。 多瑞吉镇痛效果显著。 弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势 早在1994年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议，近年来二阶梯镇痛药在癌痛治疗中作用也越来越淡化 很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物只能使用很短时间，这主要因为镇痛作用不佳1 1、Ventafridda V et al.Cancer 1987;59:850-6 用药经验与体会2—多瑞吉是安全的 多瑞吉等强阿片药物使用无剂量极限性（无天花板效应）； 多瑞吉的规范使用是有效、安全的。 胃肠道反应轻微。 多瑞吉的安全性 恶 心 呕吐 便 秘 癌症患者产生便秘、恶心呕吐等比口服吗啡少 多瑞吉 vs 口服阿片类药副反应 疼痛治疗中要不断进行再评估 对于门诊病人，要教会患者或家属进行评估，一旦疼痛发生变化跟主治医生联系，及时调整剂量 用药经验与体会3—评估与调整 轻度疼痛 一线药物 二线药物 或当疼痛控制不佳时 难治性疼痛 椎管内使用阿片类 ±可乐定 ±局麻药 选择性神经阻滞 神经毁损术 氯胺酮 完全镇静 阿片类 持续性疼痛 持续释放（长效） 突发性疼痛 即释（短效）　 ± NSAIDs ±辅助性药物 扑热息痛 阿司匹林 ±辅助性药物 改良后的癌痛三阶梯原则 以人为本  便秘 最常见，一般不能形成耐受 便秘－终身不耐受 发生机制： 直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体（如口服吗啡） 作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用 便秘是阿片类药物最顽固的不良反应，使用多瑞吉便秘的发生率最低 NCCN成人癌痛临床实践指南 本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要 领域具有独树一帜的观点： 疼痛强度必须量化； 必须进行正规全面的疼痛评估； 必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估； 必须提供社会心理支持； 必须向患者提供有关的教育材料。 必须采取综合止痛治疗 用药经验与体会4 强阿片类药物更安全！（“三阶梯”的误导？） 比非甾体类副作用低，使用更安全，建议尽早使用 对于以下患者应首先考虑使用多瑞吉 无法口服药物的患者 依从性差的患者 胃肠道反应严重的、使用吗啡反应重的患者 无痛睡眠 无痛休息 无痛活动 “贴出”美好生活 谢谢！ * * 长期应用阿片类药物，便秘的发生率很高，且不能逐渐耐受， 但是多数可以控制。 对于便秘强调预防为主，在决定长期应用强阿片药时，就应该 同时给予通便药预防便秘的发生，同时，注意多食纤维含量高的 食物、适当多饮水，可以活动的适当