围术期肾功能的保护3---.ppt

* 围术期肾功能的保护(3) 中山大学附属第三医院麻醉科 究竟什么是预防围术期肾功能障碍的最佳策略？ 询证医学 急性肾损伤及急性肾功能衰竭缺乏统一的定义 围术期肾功能的保护策略 ◆围术期肾功能维护的基础 ●肾功能维护基础：维持适度灌注压和适度灌流量是减轻肾损伤的基础 ☆研究表明:避免GFR下降的基础是：①维持肾脏灌注 ②避免缺血、缺氧 ③避免肾毒性 ◆ 主要保护措施(对策) ●术前最佳预防方案 ○程序：术前评估病人术后并发ARI及ARF的危险性；易感因素特别肾功能和血管内容量状态；理想的麻醉方法和管理；全面监测:对高危病人应监测包括CVP、PCWP、CI和SVR；应常规安置导尿管测定尿量/h（应明确术中少尿,可以是手术应激的正常反应） ☆围术期肾保护的基本要点是：①术前明确高危病人的性质与程度; ②术前调整体内容量和最佳化心血管功能状态; 优化术前肾功能，将围术期肾毒性肾损害因素降至最小③术中保持恰当的肾灌注和避免应用肾毒物质④ 使用具有肾脏保护作用的药物 ●预防肾缺血 ○对高危病人需保持尿量0.5～1.0ml/kg/h,方法：①保持肾血流,保持正常心律和心率；②补液以增加液体负荷；③合理使用正性变力药或血管扩张药降低后负荷 ☆国内外临床资料证实:活性药物对肾功能的影响多见于低血容量时 ☆临床常用扩容来达到容量效应：应强调强度和持续时间，其中早期应用万汶是对肾功能影响最小的：快速增加肾脏灌注和改善微循环、防止毛细血管漏、防止抗炎因子的过度释放 ●股动脉灌注 大血管手术时使用股动脉灌注: ①能保障肾的基本灌注;②避免肾再灌注损伤 主要保护措施 ●透析 ○透析的主要目的: ①减轻循环容量负荷 ②纠正氮质血症、酸中毒和高血钾 ③改善心、肺、肝、肾等重要脏器功能 ☆有较多的研究表明：透析能保护残余肾功能 ☆国外临床资料证实:尽早使用透析肾衰发生率明显降低,且有利于防治MODS！ ●平衡超滤 ○平衡超滤法：1996年Journois等创建,在转流同时进行超滤,在滤出携带炎性因子液体的同时加入等量的林格氏液， 能有效降低转流结束时炎性因子的浓度，有助于术后肾功能的恢复，明显减少术后肾功能不全的发生率 主要保护措施 ●液体疗法 ○至今还没有随机对照实验用安慰剂比较液体对于围术期ARF的预防 ○在造影剂引起的肾病：造影前液体疗法联合其他治疗（甘露醇，速尿）可降低肾脏损害； ○创伤引起横纹肌溶解的患者早期使用液体疗法显示出好的效果 ○ 高危血管手术使用侵入性液体管理监测（肺动脉导管），具有肾脏保护意义。但推荐在主动脉手术伴随左心室功能降低；严重的冠心病或肾近端主动脉钳夹操作中使用；在冠脉搭桥和外周血管手术不推荐。 ○尽管缺乏证据，但低血容量导致ARF,正确的扩容及输注速率，利于肾脏的保护。利尿有利于降低肾脏受潜在肾毒性物的影响。 ◆防治对策（药物对策） ●速尿 ○速尿能扩张肾皮质血管、提高跨球压梯度、增加肾小管血流量、改善肾功能，→逆转或预防ARF ☆实验发现其机制为:降低入球小动脉阻力；提高胶体渗透压；减轻肾小球血管内皮肿胀；尿流增加，冲走肾小管内细胞啐屑和管型，通过降低肾小管的负荷和氧耗，抑制髓质缺氧恶化。 ○目前没有文献支持它的肾脏保护作用，在围术期，没有单独的安慰剂对照实验；甚至有些文献有一些负面效果的报道。 ○缺乏文献支持可能由于速尿使用方法有关（单次iv），而长时间的输注也受到限制：引起皮质血管扩张，继发性引起髓质低灌注和随后的肾功能紊乱。 ☆临床资料显示:麻醉医师对麻醉期间速尿的应用认识有误区、使用时机不当！ ◆药物防治对策 ●甘露醇：渗透性利尿剂，能增加肾血流量和GFR、促使心房容量扩张而释放ANP，抑制肾素活性；自由基清除剂，使自由基在缺血再灌注损伤中失去活性 ☆有研究表明：甘露醇只有在肾损伤时发挥最大保护效应 ☆对缺血肾产生保护作用机制：甘露醇的血液稀释作用可减轻低灌注期间肾脏内层髓质血管内有红细胞集聚和内皮细胞肿胀，减轻肾脏缺血 ☆应注意：防止高