博爱救心基金资助申请表.docVIP

“博爱救心基金”资助申请表 编号： No.： 患儿姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 通信地址： 省 县（市、区） 邮编： 联系人： 电话/手机： 电子邮件： 申报日期： 年 月 日 申 报 须 知 1、本资助申请表由云南省红十字会资助评审办公室（以下简称评审办公室） 制作，解释权归评审办公室； 该项目救助范围为0-14岁具有云南省常住户口的贫困儿童； 3、患儿的所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实 性和完整性； 4、本申报表的递交并不代表已经评审获得医疗救助； 5、评审办公室负责所有申报资料的审核和审批工作； 6、得到评审办公室审批资助的患儿资助款的拨付由评审办公室统一协调负责； 7、对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，评审办公室将追索其所获得 的全部医疗资助，情节严重者将依法追究法律责任； 此申请材料如有需要请自行备份，恕不退回。 所有得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务为捐助人提供必要的文字、照片、影像等材料； 10、所有得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务配合评审办公室用于公益目 的宣传和采访活动，并同意使用照片、影像等资料； 我确认已经阅读了以上全部条款，并同意所有申报规定。 患儿监护人签字（须加盖手印）： 年 月 日 申请资助登记表 姓 名 身高 体重 民 族 其它病症 监护人姓名 职业 关系 身份证号 病情诊断 （类型） 医疗费用预算 家庭自费预算 就诊医院 主治医师 初期住院时间 年 月 日 至 年 月 日 家庭所在地区情况 家庭年总收入 家庭人口 家庭劳动力人口 当地人均年收入 家庭所在地居委会或村民委员会意见 （盖章） 年 月 日 家庭所在地社区办事处或乡（镇）政府意见 （盖章） 年 月 日 社区办事处或乡（镇）政府经办人 办公室电话 移动电话 县级红十字会初审意见： 负责人签名 单位公章 年 月 日 州（市）红十字会复审意见： 负责人签名 单位公章 年 月 日 云南省红十字会“博爱救心基金资助评审委员会 患儿监护人求助陈述： 附件一 身份证明 申请人的户口或身份证明粘贴处： 申请人父母（或监护人）的身份证和户口证明： 附件二 患儿病情诊断 患儿确诊时的检查报告： 其他医学检查报告（彩超检查报告单、超声心动图报告等）： 中国社会工作协会儿童希望救助基金工作部 “博爱救心基金”资助申请表 1 —————————————————————————————————— 云南省红十字会“博爱救心基金”资助评审办公室 电话：0871-7195916，7195090 传真：0871-7195089 网址： 地址：昆明市国贸路309号政通大厦0727室 邮编：650200 患儿近期五寸以上彩色