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精神科护理观察-(1).ppt 53页

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精神科护理记录书写 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 护理记录是医疗文件的一部分,是护士对病人病情观察到的结果及进行的护理过程客观记录。 以供其他医务人员了解患者病情,确定或修改医疗护理措施。 同时积累起来的记录,可以看出病人病情演变的过程。 表格式护理文书类别 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 病重(病危)患者护理记录。 护理文书内容及要求 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 护理文书是病历资料的组成部分,书写内容应当与其他病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。 护理文书内容及要求 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience (一)体温单。体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。 护理文书内容及要求 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience (二)长期医嘱单。内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中,由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等,由执行护士签名,不归入病历。 护理文书内容及要求 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience (三)临时医嘱单。内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中,由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容;由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。 护理文书内容及要求 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience (四)病重( 病危)患者护理记录。 适用于所有病重、病危患者,以及病情发生变化、需要监护的患者。 以护理记录单的形式记录,内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号(或病案号)、入院日期、诊断、记录日期和时间。 根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。 护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写,以简化、实用为原则。 护理记录书写要求 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用年-月-日,时间采用24小时制,具体到分钟。 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 护理记录书写要求 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 书写过程中出现错字时,用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 护理记录书写要求 welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求,书写并妥善保管病历资料。 因抢救急危重患者,不能及时书写病历的,有关医务人员

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