食源性疾病监测相关表格.docx

附表2-1 食源性疾病病例监测信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：（自动生成）门诊号/患者ID号： 是否住院：是 否 住院号：是否复诊：是 否姓 名*： 性别*：男 女 监护人姓名：出生日期*： 年 月 日（年龄 岁/天） 联系方式*：病人属于*： 本县区 本市其它县区 本省其它城市 外省 港澳台 外籍现住地址*： 省 市 县（区）（填写详细） 患者职业*： 散居儿童 托幼儿童 学生 农民 民工 商业服务 餐饮食品业 工人 医务人员 干部职员离退人员 教师 家务及待业 牧民 渔民 其他 不详发病时间*： 年 月 日 时 就诊时间*： 年 月 日 时死亡时间： 年 月 日 时二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）全身症状与体征消化系统呼吸系统心脑血管系统□发热℃□面色潮红□面色苍白□发绀□脱水□口渴□浮肿□体重下降□寒战□乏力□贫血□肿胀□失眠□畏光□口有糊味□金属味□肥皂/咸味□唾液过多□足/腕下垂□色素沉着□脱皮□指甲出现白带□其他：□恶心□呕吐：次/天□腹痛□便秘□里急后重□其他：□腹泻：次/天性状□稀便□水样便□米泔样便□粘液便□脓血便□洗肉样变□鲜血样便□黑便 □其他□呼吸短促□咯血□呼吸困难□其他：□胸闷□胸痛□心悸□气短□其他：泌尿系统神经系统皮肤和皮下组织□尿量减少□背部/肾区疼痛□肾结石□尿中带血□其他：□头痛□昏迷□惊厥□谵妄□瘫痪□言语困难□吞咽困难□感觉异常□精神失常□复视□视力模糊□眩晕□眼睑下垂□肢体麻木□末梢感觉障碍□瞳孔异常：□扩大□固定□收缩□针刺感□抽搐□其他：□瘙痒□烧灼感□皮疹□出血点□黄疸□其他：三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻 □毒蘑菇中毒 □菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒 □亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素：□是 □否 （抗生素名称） 五、既往病史：□无 □一般消化道炎症 □克罗恩病 □消化道溃疡 □消化道肿瘤 □肠易激综合征 □脑膜炎、脑肿瘤等 □其他六、暴露信息是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是 否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。购买地点和进食场所至少填写一项。序号食品名称*食品分类1加工或包装方式2食品品牌生产厂家进食场所*进食或购买场所类型3购买地点*进食时间*进食人数*其他人是否发病*1年月日时□是 □否年月日时□是 □否年月日时□是 □否注：以下信息可用序号填表1、食品分类： 1、肉与肉制品 2、蔬菜类及其制品 3、水果类及其制品 4、水产动物及其制品 5、婴幼儿食品 6、乳与乳制品 7、蛋与蛋制品 8、 饮料与冷冻饮品类 9、包装水（含桶装水） 10、粮食类及其制品 11、豆及豆制品 12、坚果籽类及其制品 13、菌类及其制品 14、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品 16、藻类及其制品 17、油脂类 18、调味品 19、其他食品 20、多种食品 21、混合食品 22、不明食品2、加工或包装方式： 1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装 4、散装（包括简易包装）5、其他 3、进食或购买场所类型：1、家庭 2、饭店（酒店）3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、零售店12、零售-其他13、农村宴席 14、其他 年 《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明病例编号：由食源性疾病监测报告系统自动生成。门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。是否住院：在相应的选择前打√住院号：填写病人的实际住院号姓 名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。性 别：在相应的性别前打√。监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。出生日期：填写病人出生日期。联系方式：填写患者的联系方式。病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。患者职业：在相应的职业名前打√。发病时间：本次发病日期，填写到小时。就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。初步诊断：不能为空，填写诊断结论。既往病史：如有，则输入。暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。食品品牌：定型包装