脑出血的护理查房_精选.doc

脑出血的护理查房 科室：ICU 时间：2012年7月19日 主讲人：谈利利 参加人员： 【病例介绍】 患者 3床 方心传 男 90岁 退休教师 入院时间2012年07月13日 系不慎摔伤头部伴呕吐10余天入院 既往有高血压、糖尿病、心脏病 及胆囊手术后10余年 患者10余天前不慎摔伤头部（具体不详），伴呕吐，急诊送外院，头颅CT示双额叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血。病情重，家属要求转回我院继续治疗。病程中患者处于昏迷状态，无四肢抽搐，无自主呼吸，无二便失禁。入科时患者处于昏迷状态，唤之有反应，营养中等 T36.5 ℃ P 80次/分 R17次/分 BP162/71㎜Hg SPO2 99％带入气管切开套管 带入胃管，均通畅，固定在位。颈稍亢 全身轻度浮肿 双侧瞳孔缩小，直径约1.5mm,对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，右上腹可见陈旧性手术瘢痕，双下肢轻度浮肿，四肢肌力检查无法配合，肌张力不亢。 患者今住院第7天，护理查体：T36. 5℃ P78次/分R16次/分 BP118/63 ㎜Hg SPO2 96％ 营养中等 嗜睡状态，唤之可睁眼，双瞳等大等圆，约2mm，对光反射迟钝，气管切开套管在位，双肺呼吸音粗，可闻及双肺湿性啰音，双下肢不肿，肌张力不亢，四肢可配合动作，肌力4级 。 实验室检查： 7月13日血气分析示：PH 7.45 PCO2 47.45㎜Hg PO2 65㎜Hg 7月14日血生化示：血糖：12.36 mmol/L 7月19日 手指血糖 12.1mmol/L血气分析示：PH7.471，PCO2 42.8㎜Hg PO2 62㎜Hg 辅助检查：7月13日安医头颅CT示:双额叶脑挫裂伤 蛛网膜下腔出血 7月19日复查CT示:脑挫裂伤（恢复期）SAH吸收期 两侧额颞顶部硬膜下积液 兩肺下叶限制性肺不张 两侧胸腔积液。 入院诊断：脑挫裂伤伴蛛网膜下腔出血 肺部感染 气切术后 治疗：立即予以呼吸机辅助通气，脱水降颅压，心电监护，抗感染 催醒 营养脑细胞等对症处理。 疾病相关知识：颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血 临床表现有头痛 恶心呕吐 意识障碍 精神障碍 癫痫发作等 常见并发症有脑血管痉挛 再出血 急性或亚急性脑积水 综上所述制定如下护理诊断：⑴不能维持自主呼吸；⑵清理呼吸道无效；⑶有误吸的危险；⑷有发生压疮的危险；⑸生活自理缺陷；⑹肢体活动障碍；⑺语言沟通障碍；⑻潜在并发症——脑疝；⑼潜在并发症——上消化道出血；⑽便秘。 不能维持自主呼吸 【定义】: 个体不能维持用以支持生命的呼吸状态 【相关因素】: 颅脑损伤及颅内血肿对呼吸中枢的压迫 【诊断依据】：患者无自主呼吸，利用机械通气呼吸。 【护理目标】： ①病人在机械通气下无呼吸道感染或加重，无呼吸道阻塞。② 病人的呼吸型态7-10天内恢复正常。 【护理措施】 1、首先为病人取功能位：取侧卧位或平卧头侧位，适当抬高床头30-45度 2、密切观察呼吸机通气状态，检查并处理各种报警。掌握呼吸机各种报警信号的意义和应对方法，提高病人的抢救成功率。 3、妥善固定气切导管，在给病人翻身时，几人同时进行防止移位。 4、认真完成口腔护理每日2次，及时检查皮肤、鼻及口腔黏膜有无破损。 5、呼吸机管道应定时更换消毒，保证呼吸机管路的积水杯处于最低位，防止逆流，引起感染。 【效果评价】 患者住院至今体温正常，呼吸道通畅无阻塞，能间断停呼吸机吸氧。 清理呼吸道无效 【定义】:由于各种原因所致的个体不能将呼吸道中的分泌物、阻塞物清除，而使得呼吸道不能维持其通畅功能。 【相关因素】 1．肺部感染。2．分泌物过多。 3．咳嗽无力或疲乏。 4、意识障碍，认知障碍。 【诊断依据】1、患者90岁高龄咳痰能力低 2、带有气切套管3、双肺呼吸音粗，有干湿啰音 【护理目标】 病人呼吸道通畅，表现为呼吸音清晰，呼吸正常并经治疗后能有效地咳出痰液。 【护理措施】 1.保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15∽30分钟，并注意保暖。 2.保持室温在18∽22℃，湿度50%∽70%。 3.加强翻身、叩背，拍背时要由下向上由外向内，促进排痰，必要时给予负压抽吸痰液。 4、遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。 5.遵医嘱给予床边湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。 【效果评价】 住院期间患者肺部呼吸音是否正常， 呼吸道是否通畅。 三、误吸的危险 【相关因素】 ：1.吞咽神经受损。2.意识改变。3.咳嗽和呕吐反射降低。4.鼻饲。5.气管切开或有气管插管。 【诊断依据】患者处于昏迷状态，带入气管切开导管，带入鼻胃管。 【护理目标】 住院期间无误吸的发生。 【护理措施】 1.取侧卧位或平卧头侧位，适当抬高床头，30-45°。