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关于医疗保险基金监管队伍能力建设的对策探讨-人力资源 关于医疗保险基金监管队伍能力建设的对策探讨 李学锋 山东省邹平县人力资源和社会保障局 摘要：本文站在基金管理者的角度，从基金监管面临的形势和存在问题出发，围绕监管队伍能力建设从制度、人员、信息化和机制方面给出相应对策。 关键词 ：医保基金 监管能力 问题 对策 一、基金监管面临的严峻形势 据媒体报道，全国弄虚作假套取医保资金问题时有发生并且金额屡创新高，不少地区套取医保资金已然成为普遍现象，严重威胁基金安全和参保人员的切身权益。套取资金的形式和手段趋于复杂多样，出现医疗机构和参保者利益交织共同违规的新现象。如果按照15%比例估计,仅2004年,我国医保基金浪费就超过129亿元。据专家估计，目前全国医保基金违规金额超出基金支出总额的30%。究其问题根源，一方面由于公共财政投入不足，医疗机构难以回归公益属性，营利性经营思维得不到根本扭转，更重要的是由于监管力量薄弱，对医保基金的监管长期流于形式。 二、医保基金监管存在的问题 1.医保基金监管法律法规不健全 目前医保基金监管依据的法律主要有2011年7月1日起同时施行的《中华人民共和国社会保险法》和《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》。但现有的法律和部门规章对于基金监管规定不详，缺乏可操作性。酝酿已久的社会保险基金监督管理条例尚未出台，现有法律和配套规定关于监管和处罚规定的缺位极大地限制了基金监管的可操作性和威慑力。 2.人员配备不科学 表现在数量和素质能力难以适应大量的监管业务需要和监管形势发展，监管力量配备相对滞后。据统计，2014年医疗保险参保人数59774万人，医疗保险基金收入9447.7亿元，医疗保险支出8009.5亿元。医保基金监管的力量和力度都与庞大的基金规模和业务量不相适应, 要做到常规监管、有效监管，迫切需要增强监管人员力量。此外监管人员年龄结构和专业背景结构不尽合理也是制约监管能力的关键因素。 3.技术手段相对落后 目前基金监管面临违规行为界定难、取证难，违法违规手段越来越隐蔽。医疗服务行为具有相当高的专业性，区分过度医疗或违规难度较大，监管人员难以对其诊疗行为的随意性和利己性、医疗消费内容的合理性做出判断。目前普遍的监管模式从时间上看属于事后监管，信息化运用程度不高,对违法违规行为发生难以及时察觉并有效取证,且对医患利益共沾的造假行为难以识别。 4.部门协同机制不畅 医保基金的管理主体在社会保障部门，但监管牵涉的部门有卫计委，药监、工商、公安等部门。当前对于有些违法违规医疗机构和个人，如违规经营、欺诈等行为，人力资源和社会保障部门缺乏调查处理手段和执法管理权限，单纯依靠部门规章和定点机构服务协议不足以形成强大威慑和有效处理。 三、对策 新形势下，面对医保基金潜在的诸多风险，迫切需要从完善法律法规、建设专业化监管队伍、监管信息化和建立高效执法机制四方面入手，其中提升监管队伍专业化能力以及完善医保监管系统的信息化应用是当前监管队伍能力建设的重中之重和核心内容。 1.完善医保基金监管的法律法规 医保基金监管立法要在汲取各地基金监管业务经验和实际问题的基础上坚持顶层设计，应修订社会保险法，对基金监管的主体权力、职责和程序作出明确规定。以上位法的修订指引部门规章和地方法规制定和完善。 2.建设具有专业化监管能力的人才队伍 监管队伍建设总体目标应着眼于建设数量充足、结构合理、专业互补、具有团队合作精神和创新意识的符合监管形势发展需要的复合型人才队伍。实行对监管队伍的动态化管理，建立健全一整套人员准入、培训、考核和退出机制。 借鉴以胜任特征模型为核心的人力资源开发理念，构建基金监管人员的胜任特征模型，以此选拔和培养一专多能为核心的监管个体。胜任特征理论和方法是目前被广泛应用于企业和政府公共部门的人力资源管理模式。所谓胜任特征模型（Competency Model）是指承担某一特定职位角色所应具备的胜任特征要素的总和，即针对该职位表现优异者要求结合起来的胜任特征结构。在监管人员选拔过程中，可以采用BEI行为事件访谈、团队焦点访谈技术和O*NET工作分析方法研究来确定和获取监管人员的胜任特征。 监管队伍的数量应按照监管业务工作量根据工作效率分析法合理确定。除此之外，应综合考虑监管队伍的年龄结构、学历结构和知识背景结构。科学研究表明人思维最活跃、创造能力最旺盛的时期在35～45岁左右，要适当增加这一年龄段人员的配置比例。学历结构上，高学历具有业务研究能力的人