微创清除术治疗的定位方法 ——“331”法.pptVIP

微创清除术治疗基底节区出血的简易三维立体定位方法 ——“331”法 基底节区出血约占高血压脑出血的70%以上，是临床上最常见的脑出血部位。随着微创清除术在脑出血中的应用，如何能快速、准确的定位，一直是基层医院临床工作者关注的问题，特别是对初学者。 目前，临床上定位的方法较多，如应用立体定向仪或CT扫描下定位等，这些方法要么操作较繁琐，要么不易掌握,而且，增加了病人的搬动次数，尤其对危重病人不利。本院将采用更简便、准确的根据CT片的定位方法，简称“331定位法”。 1 简易三维立体定位法 所谓“三维立体”：是按三维坐标（X、Y、Z轴）方法，确定血肿穿刺靶点在颅内三维空间中的位置。即指①X轴：靶点到外侧头皮距离；②Y轴：靶点到前冠状线的距离；③Z轴：靶点到基线的距离。 见图1、图2。 1.1 所需工具：直角筛板定位尺或直角尺和龙胆紫。 1.2 具体方法：“331”—即三条线三段距离一个垂直。 1.2.1 三段距离：在血肿最大的层面上，利用CT片上的标尺测量。 第一段距离（a）：由颅中线（正中矢状线）测量到最外侧矢状线的距离，做为固定直角筛板定位尺或直角尺的位置。 第二段距离（b）：垂直于前冠状线，测量到靶点的距离（Y轴），在第三条线上标出，即为穿刺点。 第三段距离（c）：垂直于颅中线，测量靶点到头皮的距离，作为选择穿刺针长度的依据（X轴）。 1.2.2 三条线 第一条线：为正中矢状线，由眉心到头顶，做为参照线和参照平面。 第二条线：为基线（OM线、EM线或RB线），但大多数情况下要根据所摄CT片来确定。 第三条线：是在血肿最大的层面，标出平行于基线的一条线（Z轴）。 1.2.3 一个垂直：即穿刺方向垂直于矢状面。 2 注意事项 2.1 掌握颅脑CT知识，熟悉颅底解剖关系：因为本定位法关键的是基线的确定，往往由于病情危急，所做CT检查的基线，并不是标准的眶耳线（OM线）、眉听线（EM线）或瑞氏线（RB线），应根据实际CT片的结果，以颅底骨性结构和眼球为参照物，确定基线。 OM断面 1、筛窦 4、眼球 7、颞叶 8、乳突小房 10、脑桥 13、小脑 21、晶状体 22、内听道 OM－1断面 12、小脑 13、延髓 14、乳突小房 15、外耳道 21、眼球 OM＋1断面 2、眼球 7、颞叶 9、中脑 19、眶脂体 22、蝶鞍 23、后床突 24、环池 标准眶耳线OM线 标准眉听线EM线 标准瑞氏基底线（RB线） 2.2 确定血肿最大层面位置：一般每一层CT的间距为1cm，考虑到CT成像的容积效应，确定基线后，应以基线为1，如血肿最大层面在第五层，即由基线向上4cm。 2.3 注意CT片的主要骨性结构是否对称，如果由于扫描时头位不正，造成CT层面倾斜，穿刺时的方向，不应过分强调垂直矢状面，而应根据倾斜的情况，向顶侧或底侧取＜10度角，为穿刺方向（如双侧不对称≤1cm，穿刺方向＜5度角；不对称≤2cm，穿刺方向＜10度角）。 2.4 测量第三段距离时，同时测出头皮到血肿外缘的距离，作为在血肿内操作的依据，但要考虑到穿刺针侧孔的位置（侧孔距针头0.5cm） 2.5 本定位法也适用于丘脑出血。对于脑叶出血、硬膜外血肿和硬膜下血肿，不必强调垂直于矢状面。本方法不适用于小脑出血。 由浅到深的血管有：①颞浅动脉：由于在体表可以触及，容易避开；②脑膜中动脉分支：对于针钻一体的穿刺针来说，即使伤及，穿刺针本身就能压迫止血；③大脑中动脉及主要分支：由于在穿刺针上装有颅骨限位器，穿透颅骨后，去除限位器，拔除钻头，换上圆头塑料针芯，缓慢推入脑内，即使遇到大脑中动脉的主要分支，也能滑过。对于功能区，由于基底节出血，穿刺的途径主要通过颞叶（如颞上回），一般不会损伤顶叶功能区，即使不能避免，穿刺针造成的点状损伤较之血肿压迫的直接大面积损伤要轻微的多。 微创手术清除颅内血肿 一:前言 　神经外科近１０年有着飞速发展的过程，从过去的大体神经外科 到今天的显微神经外科，是这一领域一大进步，现正朝着微创、无创神经外科方向迈进。近10年以来，全国很多医院采用YR-1型系列针具，微创清除颅内血肿（简称微创术），通过多年的临床实践证实：微创术是神经外科领域内又一重大突破，有着广阔的发展前景，具有良好的社会效益和经济效益。 应用微创术治疗颅内血肿与传统的开颅手术清除血肿的方法相比较，具有快、微、易、好、省五大特点： （一）快 　　 快速建立清除血肿的硬通道，清除液态和半固态血肿，颅压缓解，立即解除或减轻对受压脑组织及脑干的继发性损害，从而为挽救危重病人的生命，提高救治成功率赢得了保贵的时间。 （二）微 　　 血肿清除的全过程只有一个直径仅3毫米的针道的轻微损伤，这样最大限度地减轻了手术本身对脑组织所造成的医源性创伤，从而大大提高了患者的生存质量。 （