直肠癌外科治疗新观念2011.11.19.pptVIP

多学科综合治疗的基本原则 1.局部处理与全身治疗并重的原则 2.分期治疗的原则 3.个体化治疗的原则 4.生存率与生存质量并重的原则 5.不断求证更新的原则 6.中西医并重的原则 7.成本与效果并重的原则 MDT 结语 直肠癌治疗效果近20年来明显改善，皆因外科为主的多学科综合治疗有所发展。迄今，直肠癌治疗仍以外科手术为主，今后外科手术还有不断发展、水平不断提高、新技术不断完善，要求外科医师不断学习，并且要树立多学科综合治疗的观念，有力地组织一支多学科专家队伍（MDT），更好实施个体化的多学科综合治疗。 * 规范治疗：MDT与全程治疗，与医生讨论规范治疗是全治疗过程，多科室合作的模式。 下面的幻灯将具体讨论规范治疗理念下的循证医学依据和治疗指南。 规范治疗：MDT与全程治疗，与医生讨论规范治疗是全治疗过程，多科室合作的模式。 下面的幻灯将具体讨论规范治疗理念下的循证医学依据和治疗指南。 1.内镜下粘膜切除术（Endoscopy Mucosa Resection,EMR ） 2.内镜下粘膜下层、浅肌层切除术（ Endoscopic Submucosal Dissection, ESD） 适用于早期大肠癌和腺瘤 肠镜下手术 EMR 直肠腔内显微手术 经肛门内窥镜显微手术（Transanal endoscopic microsurgery,TEM） Buess 1984年首次报道 特点： 1.可视图象是从先进的体视光学双目镜获得，视野深度大大改善； 2.设备是特制的，器械插入和操作是在平行的平面上进行，明显有别于腹腔镜手术； 3.TME能治疗传统器械不能及的较高部位的腺瘤和早期癌。 TEM Buess（1992年）报告137例腺瘤和49例癌TEM效果 局部复发率5%（腺瘤）和7%（癌） 手术时间30~215分钟，平均84分钟 安全、有效 Middleton PE等（2005年）系统总结TEM 最常并发症：术后出血、尿潴留、缝线裂开、盆腔脓肿、瘘管形成 死亡率和并发症发生率0～28％（中位数19％） Winde G等（1996年）报告直肠癌T1前瞻性随机试验结果 TEM组 并发症2.1％ 复发1例 生存率96％ Dixon组 并发症3.5％ 复发0例 生存率96％ Lee W等（2003年）报告韩国一项直肠癌T1和T2前瞻性随机试验 TEM组 局部复发 T1 4％ T2 19％ Dixon组 局部复发 T1 0％ T2 9％ TEM TEM的结果 腹腔镜下结直肠切除术（Laparoscopic colorectal resection,LCR） LCR始于1991年 优点：1.不需剖腹；2.术后恢复快；3.增加美容效果；4.减少术后肠梗阻；5.缩短住院日；6.降低住院费用。 缺点：1.技术要求高，学习时间长；2.缺乏触觉带来的限制；3.仍有相当合并症； LCR LCR合并症：16.7% 插入孔种植 出血 穿孔 内疝和腹壁疝 深部静脉栓塞 CO2栓塞 LCR Lujan等（2002）报告结肠癌腹腔镜下手术切除5年生存率 分期 Ⅰ 73％ Ⅱ 61％ Ⅲ 55％ Ⅳ 0 Lujan HT, et al. Dis Colon Rectum, 2002; 45: 491-501 LCR Clinical Outcome of Surgical Therapy Study Group(2004)和Lacy AM等(2002) 报告两项结肠癌随机临床试验比较腹腔镜手术与开腹手术。结果显示两者局部复发率、并发症发生率和总生存率无显著差异，并认为腹腔镜手术可以替代开腹手术。 但要注意这两项随机试验对象都是结肠癌，特别是COST试验仅限于右侧或左侧结肠癌切除，不包括横结肠癌和直肠癌。 Jeong SY, et al. Surg Oncol Clin N Am, 2006; 15(1): 95-107 LCR 右半结肠切除术 左半结肠切除术 表. 结肠癌腹腔镜手术与开腹手术比较的前瞻性随机试验 陆培华等报道国内腹腔镜结直肠癌切除术与开腹手术根治效果的Meta分析 2004-2007国内公开发表的非随机对照研究的14篇文献 入组 1577例 男904 女673 直肠癌1092 结肠癌485 A期258；B期701；C期595；D期23 腹腔镜手术 66