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稳定性冠心病的调脂治疗策略 COURAGE研究证实药物治疗在稳定性冠心病治疗中的基石地位 4S: 揭开他汀治疗冠心病序幕 辛伐他汀显著降低所 有原因的死亡率 5.4年时，辛伐他汀显著降低冠脉死亡的危险达42% 4S: 揭开他汀治疗冠心病序幕 辛伐他汀显著降低主 要冠脉事件的危险 辛伐他汀显著降低心 肌血管重建术的危险 HPS: 为未来血脂研究引领方向 HPS问世后的思考：稳定性冠心病患者LDL-C治疗低限值? 高危患者LDL-C小于100mg/dl依据来源于多项流行病学研究 稳定性冠心病他汀研究第一阶段终点证据 (活性药物 v.s. 安慰剂) CTT (Meta)对稳定性冠心病降脂治疗的启示(LDL-C降低与获益的关系) CTT (Meta)对稳定性冠心病降脂治疗的启示(总死亡率) CTT (Meta)对稳定性冠心病降脂治疗的启示(安全性) 中国血脂指南关于稳定性冠心病的治疗建议mg/dl(mmol/L) ATP III 修订版关于稳定性冠心病的治疗建议 HPS研究冠心病高危患者可能存在更低的LDL-C目标 稳定性冠心病他汀研究第二阶段终点证据 (大剂量 v.s.常规剂量) 稳定性冠心病LDL-C小于70mg/dl的可行性来自TNT与IDEAL的结果 TNT和IDEAL研究告诉我们什么？如何看待非血管原因死亡的增加和大剂量他汀的安全性 “在80mg阿托伐他汀的安全性和有效性建立之前，患者和医生需要仔细衡量心血管事件风险降低的获益与非心血管死亡风险增加的不确定性。在我们把稳定性冠心病患者的LDL-C治疗目标推进到70mg/dL前，我们需要进一步验证它的安全性。” ------Bertram Pitt 2007 强化降脂研究(Meta)分析 对于强化降脂治疗的启示 与中等剂量他汀相比, 大剂量他汀可以降低 ACS患者的总死亡率. 但对于稳定性冠心病 患者, 不能降低总死亡率. 2007 强化降脂研究(Meta)分析对稳定性冠心病强化降脂的肝脏安全性启示 循证证据 = 高性价比 ?大剂量他汀在稳定性冠心病中应用的性价比需要进一步验证 强化降脂的思考 HDL抑制动脉粥样硬化斑块进展 HDL-C:IDEAL研究中性结果的新发现 HDL-C:A-Z和PROVE-IT后20个月获益类似的原因长期(4-24个月)强化治疗获益 FATS与HATS研究：HPS2的研究依据烟酸与他汀合用的治疗益处 关于稳定性冠心病患者LDL-C治疗低限值的探讨需要从他汀治疗冠心病的2个阶段来看. 第一阶段是标准剂量v.s.安慰剂, 治疗后LDL-C: 100mg/dL, 30-40%降幅. 第二阶段是大剂量他汀v.s标准剂量他汀,治疗后LDL-C: 70mg/dL, 50%降幅. 显然，常规剂量（20-40mg）的辛伐他汀的研究证据跨越了这两个研究阶段，4S和HPS证实了辛伐他汀20-40mg在冠心病二级预防领域针对不同胆固醇水平患者的心血管保护价值和良好安全性；在第二阶段针对稳定性冠心病的IDEAL研究中，辛伐他汀(20-40mg)的综合治疗价值也没有被阿托伐他汀80mg所超越。 稳定性冠心病他汀研究第一阶段证据 在冠心病患者治疗中的研究证据：阿托伐他汀为空白。 辛伐他汀20-40mg, 普伐他汀, 氟伐他汀有相关证据. 4S和HPS一致证实舒降之20-40mg可以显著降低冠心病患者的主要血管事件. 第一阶段他汀研究的荟萃分析 CTT (Cholesterol Treatment Trialist’s (CTT) Collaborators)回答了他汀治疗冠心病或冠心病高危患者的以下几个问题. 1) 相比安慰剂, 通过中等剂量他汀治疗把LDL-C降低到100mg/dL,降幅约30%. 在这个前提下, 每降低1mmol/l LDL-C, 主要冠脉事件风险降低23%,每降低1mmol/l LDL-C, 主要血管事件风险降低21% CTT(Meta) LDL-C baseline = 3.79mmol/L, 146mg/dL. After 1 year, LDL-C reach to 2.7mmol/dL, 105mg/dL. 5) 总死亡率:中等剂量他汀降低LDL-C治疗，可以显著降低冠心病死亡和主要血管事件的死亡。 4) 安全性:使用中等剂量他汀降低LDL-C治疗，不会增加非血管死亡和癌症发生率 LDL-C ＜ 80(2.07) LDL-C ＞80(2.07) LDL-C ＞80(2.07) TC ＜120(3.1) TC ＞160(4.14) TC ＞160(4.14) 极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病 LDL-C ＜ 100(2.6) LDL-C ＞100(