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不 寐 P154 陈志斌主任医师，副教授 定义 不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作生活、学习和健康。 祖国医学对不寐的认识 内经 病名：不得卧、目不瞑 病因：邪气客于脏腑，阳不入阴----胃不和则卧不安 《景岳全书·不寐》病机概括为有邪、无邪两种类型。所以不安者，”一由邪气之扰，一由营气不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。” 李中梓对不寐证的病因及治疗卓有见识 “不寐之故，大约有五：一日气虚；一曰阴虚；一日痰滞；一日水停；一日胃不和。大端虽五，虚实寒热，互有不齐，神而明之，存乎其人耳”。 不寐阳虚论：明·戴元礼《证治要诀·虚损门》提出“年高人阳衰不寐” 不寐阴虚论：清代《冯氏锦囊·卷十二》“壮年人肾阴强盛；则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，则睡轻微易知”。 讨论范围 神经官能症、 更年期综合征、 慢性消化不良、 贫血、 动脉粥样硬化症 病因病机 寤寐决定因素：心神 营卫阴阳的正常运作是保证心神调节寤寐的基础。 夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤 病因-1 1．饮食不节 病因2----情志失常 喜笑无度，心神激动，神魂不安而不寐； 郁怒伤肝，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，心神不安而不寐 悲伤肺，肺的脉络之气因而失调调调，不能随经脉之气上下，肺气留滞于经，不行于络阴阳失调----不寐 暴受惊恐，导致心虚胆怯，神魂不安，心神不宁---不寐 病因3---劳逸失调 病因4---病后体虚 病机 不寐的病理---阳盛阴衰，阴阳失交。 阳盛---阳盛不得入于阴 阴衰---阴虚不能纳阳 病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关 肝藏则肝体柔和，肝郁化火 ，扰乱心神，----不寐 脾虚生化于源，则心血不足，心失所养----不寐 脾虚生痰，痰郁化热，热火扰心---不寐 肾虚，肾精上承于心，心气下交于肾，心肾不交，水火不济，心神失养----不寐 预后 一般较好，但因病情不一，预后亦各异。 病程短，病情单纯者，治疗收效较快； 病程较长，病情复杂者，治疗难以速效 情志因素，消除诱因后，病情极易康复。 诊断依据 1．轻者人寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠。 2．常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。 3．本病证常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后，体虚等病史。 4．经各系统及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其它器质性病变。 注意点 正常人一般的睡眠时间：成年人每天睡6-7小时，（其中老人可能只要睡5-6个小时），儿童、少年每天睡8-9小时，婴幼儿每天睡十几小时。 有时间睡觉而睡不着 睡醒后没有精神 病证鉴别 不寐应与一时性失眠、生理性少寐、它病痛苦引起的失眠相区别。 相关检查 多导睡眠图来判断： ①测定其平均睡眠潜伏期时间延长(长于30分钟)； ②测定实际睡眠时间减少(每夜不足6．5小时)； ③测定觉醒时间增多(每夜超过30分钟)。 辨证要点 首分虚实。 虚证---阴血不足，心失所养---体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘。 实证---热扰心---心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤。 次辨病位 病位主要在心---心火亢盛、心阴心血不足 肝火内扰---急躁易怒而不寐 胃腑宿食，痰热内盛---脘闷苔腻而不寐； 阴虚火旺，心肾不交---心烦心悸，头晕健忘而不寐； 脾虚不运，心神失养---面色少华，肢倦神疲而不寐； 心胆气虚---触事易惊而不寐。 治疗原则 治疗当以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。实证泻其有余，如疏肝泻火，清化痰热，消导和中；虚证补其不足，如益气养血，健脾补肝益肾。在此基础上安神定志，如养血安神，镇惊安神，清心安神。 肝火扰心证 症状：不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦而数。 证机概要：肝郁化火，上扰心神。 治法：疏肝泻火，镇心安神 代表方：龙胆泻肝汤加减 龙胆泻肝汤[《兰室秘藏》] 龙胆草 泽泻 木通 车前子 当归 柴胡 生地黄 [近代方有黄芩、栀子] 处方举例 龙胆草6 泽泻9 木通6 车前子9 当归6 柴胡9 生地黄9 黄芩9 栀子9 酸枣仁9 百合9 珍珠母20先煎 1、胸闷胁胀，善太息者，加香附、郁金、元胡 2、口干少津加 沙参、麦冬 3、大便秘结 加大黄、芒硝 2．痰热扰心证 症状：心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴口苦，头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，