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临沂市基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位（章） 申请时间 填 表 说 明 一、本表一式两份用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。 二、申报单位需附以下材料： 1、书面申请； 2、《医疗机构执业许可证》副本原件,符合医疗机构评审标准的证明材料,法定代表人身份证明； 3、《诊疗科目核定表》、《大型医疗仪器设备清单》、上一年度业务收支情况、药占比和门诊、住院诊疗服务量； 4、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件；职工劳动合同签订登记表原件；职工花名册；卫生技术人员技术职务统计表(同时报电子版卫生技术人员花名册）； 5、食品药品监督管理部门提供的药品使用质量管理规范确认材料； 6、医疗机构内部服务管理制度； 7、单位所处地理方位图及房契或租房协议; 8、其他需要提供的材料。 三、如《申请书》设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。 四、申请单位以A4纸张标准，将上述资料复印件按第二条排列顺序附于《申请书》后，并装订成册。 基 本 情 况 单位名称 单位地址 法人代表（负责人） 联系电话 联系人 联系电话 单位邮政编码 开户银行及帐号 所有制形式 经营性质 组织机构代码 资 格 情 况 执业许可证登记号 医疗机构类别 编制床位 实际床位 医疗机构评审等级 服务对象 诊疗科目 执业许可证有效期 自 年 月 日 至 年 月 日 参 保 人 员 情 况 养老保险 工伤保险 失业保险 劳动合同签订情况 职工总人数 医疗保险 签订人数 生育保险 未签订人数 卫 生 技 术 人 员 构 成 情 况 人员类别 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医师 护士（师） 医技人员 合计 按医疗机构基本标准应配置人数 科 室 设 置 情 况 门诊 科室 住院 科室 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 大 型 医 疗 仪 器 设 备 清 单 设备 名称 规格 型号 产品 标准 生产 厂家 价格 （万元） 启用 时间 收费 标准 上 年 度 收 支 情 况 门诊诊疗人次（人） 次均门诊费用（元） 住院人数（人） 次均住院费用（元） 人均住院费用（元） 平均住院日 床位使用率 药占比 申 请 单 位 意 见 （公章） 法定代表人签字： 年 月 日 说明：1、定点类别分为：职工住院定点、职工普通门诊定点、居民住院定点、居民普通门诊定点，“申请单位意见”一栏应写明所申请的定点类别；县区审核意见也应写明定点类别。 2、大型医疗仪器设备价值由高至低填报，原则上填报价值10万元以上和单次收费标准50元以上的医疗仪器设备（不能满足填报需求，可以附表填报）。 审 核 部 门 意 见 定点类别： 定点级别： 诊疗科目： （公章） 负责人： 年 月 日 备注： - 6 -