医药卫生人员进修表-淄博妇幼保健院.docVIP

护 理 人 员 进 修 申 请 表 进 修 科 目 姓 名 单 位 单 位 地 址 （省 市 地区） 邮 政 编 码 联 系 电 话 是 否 住 宿 选送单位医院级别 淄博市妇幼保健院 地址： 淄博市张店区杏园东路11号 邮编：255029 年 月 日 （有效期两年） 姓 名 性 别 年 龄 健康状况 学 历 职 称 执业资格 是否党团员 籍 贯 省 市 县 职务 何时参加工 作 现在工作 单 位 本人联系电 话 单位电话 （区号） 主 要 学 历 起 止 年 月 学 校 名 称 主 要 经 历 起 止 年 月 工作单位名称 职 称 护士执业资 格 有 发证日期 注册时间 无 资格证书编 号 （必须填写） 注册证书编 号 （必须填写） 政治 表现 现 及 有 外 业 语 务 水 能 平 力 进 进 修 修 要 时 求 间 及 选 意 送单 位 见 备注：选送单位须知，因国家医疗处理条例的颁布执行，我院规定选修进修人员 在我院学习期间如发生任何医疗事故，将由选送单位负全部责任。 (盖 章) 年 月 日 上 门 级 审 行 核 政 意 部 见 (盖 章) 年 月 日 接 意 受单 位 见 (盖 章) 年 月 日 进 修 安 排、结 业 考 核 和 鉴 定 进修 安排 计划 考核 记录 劳动纪律： 服务态度： 投 诉： 护理差错： 次 性 质： 理论考核： 分 操作考核： 分 个人 鉴定 科室 鉴定 护士长签名（盖章）： 年 月 日 护理部 鉴定 （盖章） 年 月 日 备注