(内科学教材）（12级二系）肺血栓栓塞症.pptVIP

肺血栓栓塞症;名词与定义;肺梗死（pulmonary infarction，PI）：肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断发生坏死就称为肺梗死 深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT） 静脉血栓栓塞症：DVT+PTE （venous thromboembolism，VTE）;; 约50%近端DVT并发PTE;危险因素;病理与病理生理;栓塞部位特点 多发多于单发，双侧多于单侧； 下肺多于上肺，右侧多于左侧;对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响 ◆机械阻塞因素 ◆神经体液因素 肺动脉高压 ◆缺氧 ;2.对心脏的影响 右心后负荷增加 急性肺心病，右心功能不全，静脉系统淤血 室间隔左移，左心功能受抑制，血压下降，休克 冠脉供血动力学状态改变，心肌供氧及氧代谢状态改变，诱发心绞痛 卵圆孔开放，右向左分流;对肺及呼吸功能的影响 肺泡无效腔增加；血流重新分布，V/Q失调 支气管痉挛 栓塞部位肺表面活性物质减少，呼吸面积减少 肺顺应性下降，可能出现肺不张 毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血 肺梗死（不足15%） 累及胸膜出现胸腔积液 肺内右向左分流 出现氧合功能障碍；通气过度或通气不足; 栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺功能个体反应差异血栓溶解快慢 ——影响临床过程与结果;临床表现;体征 呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；有时闻及湿罗音和/或哮鸣音；胸腔积液可出现相应体征 循环系统体征：心动过速；血压变化，重者可出现血压下降、休克；颈静脉充盈或异常搏动； P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音 其它：发热;DVT的症状体征 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后易疲劳或肿胀加重 测量双下肢周径：髌骨上缘以上15cm 髌骨下缘以下10cm 双侧相差1cm有临床意义 ;诊断流程 疑诊 确诊 求因 ;疑诊： 不明原因呼吸困难、胸痛、晕厥、休克等 不对称性下肢肿胀、疼痛 血浆D - 二聚体（D-dimer）：500ug/L，排除价值 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 下肢深静脉超声;ECG 示SIQIIITIII；完右;ECG ???V1－V4导T波倒置;确诊： 疑诊PTE的情况下，行PTE确诊检查，包括： 螺旋CT （CTPA）：最常用的确诊手段 核素肺通气/血流灌注扫描 磁共振成像（MRPA） 肺动脉造影（PAA）：诊断PTE的经典参比方法; 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸;;求因： 明确有无DVT：行超声、CTV、MRV等检查，帮助诊断DVT及确定栓子来源 寻找诱发因素：易栓症；隐源性肿瘤;诊断流程;PTE的临床分型;PTE的临床分型;冠心病 肺炎 主动脉夹层 胸腔积液 休克;治疗方案及原则;溶栓治疗 适应证：大面积PTE；次大面积PTE± 溶栓时间窗：14天 并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓 禁忌证： 绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血 相对禁忌证：2周内大手术，15天内严重创伤，… ;具体溶栓方法 溶栓药物及用法 UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续 静滴12h；或20000IU/kg静滴2h SK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续 静滴24h。SK半年内不宜复用 rtPA：50～100mg持续静滴2h 溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫 溶栓结束后的监测：出血，APTT，再通情况;抗凝治疗 抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林 肝素推荐用法： 静脉：3000～5000IU或80IU/kg静注， 继以18IU/kg/h持续静滴； 皮下：3000～5000IU，继250IU/kg/12h 使用肝素的时机 疑诊PTE时，即开始使用 UK或SK治疗结束后，APTT达正常值的2倍时加用 rtPA溶栓者，注射结束后继续使用;肝素的监测指标： APTT，达到并维持于正常值1.5~2.5倍 肝素的副反应： 出血，HIT（肝素诱导的血小板减少症）;抗凝治疗 低分子肝素 根据体重给药，皮下注射，1～2次/日 无需监测APTT 使用至少5天；大面积PTE，至少10天;华法林： 方法：低分子肝素开始应用的第1~3天加用 肝素达有效治