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双侧子宫动脉栓塞治疗难治性胎盘植入 作者：王翔等 单位：南京医科大学附属医院 关键词：胎盘植入 栓塞术 　　胎盘植入是产科较少见的并发症,近年来发病率呈上升趋势。一旦发生病情急而凶险,如处理不当可导致严重出血,子宫穿孔和继发感染,严重威胁产妇生命。目前妇产科医师对经保守治疗无效者,多主张立即切除子宫。我们将双侧子宫动脉栓塞术(UAE) 应用于我院2006 年8 月～2007年2 月收治的6 例难治性胎盘植入,取得良好疗效,报道如下。 资料与方法 1.一般资料　本组6 例,3 例剖宫产术;1 例术前B 超检查提示胎盘与子宫附着面无清晰的界线,接触面可见胎盘内部的腔隙,有异常的血流进入子宫肌层,后经术中证实;2例术中发现。3 例表现为生理产后胎盘不剥离,行人工剥离或钳刮清宫取出困难,宫腔凹凸不平,胎盘与宫壁紧密粘连,均经B 超检查诊断为胎盘植入。年龄平均(27.17 plusmn;5.78)岁;妊娠34～40 (37.05 plusmn;2.37) 周。既往有人工流产史5 例,最少1 次,最多3 次,2 例有中期妊娠引产史。4 例距前次流产时间1 年内怀孕。5 例有妊娠并发症,其中中央性前置胎盘2 例,妊娠期糖尿病1 例,胎膜早破1 例,盆腔炎史1 例。产时及产后出血量190～2000 ml ,平均(936.67 plusmn;625.61)ml 。 2. 方法　 (1) 双侧子宫动脉栓塞术前准备:栓塞前给予输液、输血、补充血容量和纠正休克治疗。合并产科DIC 的患者给予输新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等,以纠正凝血功能障碍。剖宫产术中出血患者给予宫腔填塞纱布压迫止血,缝合子宫及腹部切口。 (2) 操作方法: 在数字减影血管造影(DSA) 下, 采用Seldinger 法行右侧股动脉穿刺,经右股动脉引入5F RUC 导管,经腹主动脉分叉进入左髂总动脉,选择性插管进入左侧髂总动脉,再超选择性插入左子宫动脉,造影证实后于此动脉灌注抗生素和氨甲喋呤(MTX) 50 c 后,经导管注入1～3mm*3 大小的新鲜明胶海绵颗粒及条栓塞出血动脉,经DSA造影证实栓塞成功无造影剂溢出后,将RUC 导管超选择插入右子宫动脉,同法处理右子宫动脉。经腹主动脉造影进一步证实无出血血管后取出导管、导管鞘,穿刺点压迫止血,局部加压包扎。 (3) 观察指标及术后处理: ①止血时间:从栓塞结束到阴道流血停止时间。②手术时间:从股动脉穿刺开始到手术结束拔管的时间。③出血量:行UAE 手术后的出血量。④观察双侧足背动脉搏动情况及下肢皮肤温度、色泽、触觉改变,有无臀部疼痛及下肢麻木乏力等症状,注意穿刺部位有无渗血和血肿形成。⑤术毕经阴道取出宫腔纱布,均手术当日输液水化治疗,术后加用抗生素预防感染。⑥患者在术后定期检查超声和血促绒毛膜性腺激素(beta;2hCG) 定量,术后7 d 行清宫术。⑦观察难治性胎盘植入DSA 影像学表现。 结果 6 例采用双侧子宫动脉栓塞术止血成功,止血时间3～10 (6.1 plusmn;3.6) min ,手术时间30～50 (41.8 plusmn;6.4) min ;术后1～7 d 仅有少许血性恶露,子宫按期复旧,随访2～8 个月,未再出现异常出血。2 例产妇哺乳;4 例产妇未哺乳月经已来潮,最短42 d ,最长60 d ,2 例行经ge;2 次,月经周期正常。 3 例胎盘植入患者在术后7 d 成功清除宫内胎盘组织,刮出物20～350 g ,病理证实为胎盘组织。血beta;-hCG在术后12～3 3d 恢复正常。患者出院前均B 超检查,提示:产后子宫,宫区内中低回声直径0.67～2.6 cm。难治性胎盘植入DSA 影像表现局部造影剂浓染、外溢,形状不规则。 6 例患者中有5 例体温37.8～38.8 ℃,持续1～7 d ,所有患者均未出现臀部疼痛、下肢乏力、麻木等症状。 讨论 1. 经子宫动脉介入治疗植入性胎盘的基础与特点　子宫动脉可分螺旋动脉分布于胎盘母体面,是其主要供养动脉。栓塞子宫动脉,阻断胎盘的血供,能有效地治疗植入性胎盘。UAE 术前在子宫动脉内灌注MTX ,可使高浓度的化学药物直接进入靶血管,输入植入的胎盘组织内产生首过效应。首过提取及首过代谢能提高药物疗效,杀死滋养细胞,以明胶海绵条栓塞子宫动脉,阻断胎盘的血供来源,使胎盘组织局部暂时性保持较高浓度的MTX ,从而使滋养细胞构成的绒毛组织在短时间内变性、坏死,停止浸润性生长。血管栓塞后2～3 周即可被血液吸收,血管可再通,避免了永久性栓塞剂导致血管闭塞所造成的对将来子宫供血影响而产生的并发症。且可重复使用,增加了治疗的灵活性。 2.UAE 治疗植入性胎盘的应用价值　难治性植入胎盘可发生致命性产后大出血,若活动性出血严重,无法止血时,或植入性胎