妇科慢性盆腔痛的病因及治疗进展.docVIP

妇科慢性盆腔痛的病因及治疗进展 【关键词】 妇科慢性盆腔痛 慢性盆腔痛（chronic pelvic pain，CPP）是指非月经期的盆腔痛持续6个月以上，产生功能障碍或需要药物或手术治疗［1］ 。它是妇科常见病症之一，文献报道CPP在15～73岁人群中发病率为3.8%［2］ 。它的病因复杂，可由生殖系统、消化系统、泌尿系统、肌肉骨骼系统以及精神神经系统等多种疾病引起。对CPP确诊较困难，治疗效果不理想，疼痛的发作给患者带来生理与心理的痛苦，严重影响生存质量，现将与妇科有关的慢性盆腔痛的病因及治疗进展综述如下。 1 病因 1.1 子宫内膜异位症 子宫内膜异位症病灶分布甚广，可位于卵巢、子宫骶骨韧带、盆腔腹膜、子宫直肠陷凹、直肠浆膜等。子宫腺肌病主要侵及子宫肌层。由于子宫内膜异位部位不同，其引起盆腔疼痛的机理亦不同。由于卵巢并无痛觉神经，发生于卵巢的子宫内膜异位囊肿起初并无疼痛产生，随着囊肿的增大，卵巢皮质被扩张延伸，可存在盆腔内深在的不适及钝痛;发生在盆腔腹膜及盆腔脏器浆膜的子宫内膜异位病灶，尤其是较新鲜的病灶，尽管很小，但其在卵巢激素的影响下可反复出血、吸收，不仅使浆膜发生组织破坏，还可造成周边组织发生水肿及炎性反应，引起较重的盆腔疼痛，而且异位子宫内膜较正常子宫内膜可以产生更多的前列腺素，而异位病灶处血流被纤维组织封闭，所产生的前列腺素代谢慢，致使前列腺素在局部滞留，加重了盆腔疼痛。子宫骶韧带处有骶神经通过，骶韧带处的异位病灶不仅刺激其被覆的浆膜，而且可以刺激骶神经而发生相当严重的深部盆腔痛及性交痛，尤其以经期前后为重。无论是卵巢子宫内膜异位囊肿的自发破裂还是盆腔腹膜异位病灶的出血，都会引起病灶周边组织的粘连，造成对盆腔脏器活动的限制、牵拉，甚至引起组织张力的改变及组织淤血等，均可造成盆腔疼痛。发生在子宫肌层的子宫内膜异位症即子宫腺肌病，其异位内膜受卵巢激素的影响发生肌层内在出血及血液滞留，同时可导致整个子宫肌层充血及肿胀，肌层中血管丰富，血流量增加，这些都使坚厚的子宫肌壁扩张，被覆浆膜张力增加而引起较重的疼痛，尤其在经期造成严重的挛缩样痛经。 目前，大多数学者认为腹膜病变，尤其是深部浸润的腹膜病变是导致CPP的原因。Porpora等［3］ 在90例因CPP、不孕或可疑卵巢内膜异位囊肿而行腹腔镜手术的患者中，观察到55例（61.1%）有CPP症状，其严重程度与宫骶韧带部位的深部浸润子宫内膜异位症病灶明显相关，同时还指出深部性交痛也与此种类型病灶有关，而痛经则与盆腔粘连相关。大多数研究者认为CPP症状的出现及程度与病变分期无明显相关性［4］。国内王巍、冷金花等［5］ 研究报道CPP的发生可能与腹膜深部浸润病 灶及合并子宫腺肌病有关，与病变期别呈负相关。 1.2 慢性盆腔炎 慢性盆腔炎是盆腔疼痛最常见的原因。其中最常见的病理类型为慢性输卵管-卵巢炎，由于炎症局部充血、炎性细胞浸润及其与周围组织粘连，可引起盆腔疼痛。慢性盆腔痛的疼痛特点为持续性下腹隐痛、坠痛、腰骶部酸痛，劳累后或月经期症状加重。慢性盆腔炎一般均有急性盆腔炎史，症状可随个人身体状况的改善而时轻时重，多伴有白带增多、月经量增多等，长期患病可出现全身症状如乏力、精神萎靡、失眠、纳差乃至消瘦等。 1.3 盆腔静脉瘀血症 盆腔静脉网络密集、侧支循环丰富，加之盆腔静脉薄弱且没有静脉瓣，不能阻止回流，因此盆腔内血流缓慢，在一定条件下如长期站立工作、多产或性生活失调等，则易形成盆腔内淤血，盆腔静脉怒张，盆腔组织器官由于慢性缺氧而水肿、淤血、结缔组织增生。临床表现为下腹坠痛、腰骶部酸痛、性交痛及肛门憋坠感等症状在经期加重且痛经明显。患者经卧床休息一段时间后症状可减轻，妇科检查时发现盆腔脏器较软，尤其子宫常呈肥大而质软，子宫颈肥大，瘀血，呈紫色，有时阴道壁可呈紫蓝色，如在妊娠时所见。妇科检查时轻压一侧或双侧卵巢部位引起与主诉一样的疼痛，是盆腔瘀血症的常见体征，但盆腔内绝无触痛结节及包块。 1.4 盆腔脏器术后粘连 妇科术后最常见的粘连部位是大网膜、回肠和结肠。粘连若限制了盆腔其他脏器的活动则可引起盆腔疼痛，但粘连的范围及致密程度与盆腔疼痛的轻重不呈恒定比例关系。一般手术数周即可形成粘连，但粘连引起的疼痛一般至少要到手术后2～3月才出现，这时粘连带更粗，同时粘连带可以收缩，并可有神经支配，因而易引起疼痛不适。这些病例发病时间较明确，均发生在手术以后，且多伴有肠道症状。局麻下诊断性腹腔镜手术对了解盆腔粘连的特性及其在CPP发生的作用上有很大帮助［6］ 。 1.5 残余卵巢综合征 残余卵巢综合征是指在子宫及双附件切除术后，仍残留少量有功能的卵巢组织而导致的综合征。常引起盆腔痛和泌尿或消化道症状，是双附件切除术后较为罕见的并发症，是慢性盆腔痛较少见的原因之一，临床不