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以公立医院为主体的医疗保障体制设计与政府责任研究 　　摘 要:在国务院出台了医疗卫生体制改革指导意见的背景下,文章首先回顾了近年来所实行的医疗卫生保障体系的运行情况,分析了导致普遍存在人民参与积极性不高、参保率低的问题的原因,并在此基础上对实行以公立医院为主体的医疗改革进行了进一步的探讨。通过把医院诊断和药品销售分开,同时有效地结合医院的公益性和市场的公平竞争性,从而有效规避了因为信息的不对称而带来的“红包”现象,也有效地缓解了看病难、看病贵这一社会矛盾,为构建广覆盖的医疗保障体系提供了借鉴意义。 　　关键词:医疗改革 体制设计 政府责任 　　中图分类号:R-01文献标识码:A 　　文章编号:1004-4914(2010)03-070-02 　　 　　一、引言 　　众所周知,作为社会保障的重要组成部分,一个国家的医疗卫生体系关系到每一个家庭的正常工作与生活,也影响到社会的和谐稳定与持续发展。就我国来说,由于自改革开放以来,市场经济体制的推行与持续深入,以前的一整套医疗保障体制则渐渐显现出了一些弊端,也渐渐不能满足人民群众日益增长的医疗卫生保障需求。同时也应该看到,由于我国东西经济发展的不平衡性,各阶层收入分配的差异性等因素,因此尽管政府一直以来不断地思考与改进医疗卫生体系,不断地在进行各种试点,诸如之前推行的两江试点等,但直至现在还是没有能够拿出一套比较成熟的可以向全国推广的医疗卫生改革方案,整个社会的不满和呼声仍然很高。就已经公布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》文件及其配套的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009―2011年)》方案出台(以下分别简称为“意见”和“方案”),对以后的公立医院改革则有了较为明确的政策和依据,而其整个医疗体制改革对于整个社会来说则具有举足轻重的意义,尤其在全球金融危机不断蔓延尚未见底的情况下,也充满了挑战。 　　二、我国公立医院现状 　　如果要解决任何问题,则首先要对所要解决问题的现状具有一定程度的理解和把握,就我国目前来说,公立医院不但肩负着解决人民治疗各种疾病的艰巨任务,又要为医学研究、疾病预防、人才培养等提供支持,因此??某种程度上说,公立医院的改革是整个医疗卫生体制改革中的重头戏和关键点。根据“意见”内容,改革的总体原则是继续坚持医院的公益性质,而深化医药卫生体制改革的总体目标,便是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。在具体的行动方案中,由“方案”得知,从2009―2011年,三年内中央重点支持2000所左右县级医院(含中医院)建设,使每个县至少有1所县级医院基本达到标准化水平。对于乡镇,2009年,全面完成中央规划支持的2.9万所乡镇卫生院建设任务,再支持改扩建5000所中心乡镇卫生院,每个县1―3所。此外,三年内新建、改造3700所城市社区卫生服务中心和1.1万个社区卫生服务站,中央还支持困难地区2400所城市社区卫生服务中心建设。 　　据有关资料,目前我国医疗保障的参保率为30%,远未达到广覆盖所要求的90%的目标,其原因在于目前实行的医疗保障水平很低。如果现行的医院医疗保障体系能够确实为广大人民群众带来实惠,那么他们也就不可能不去参保。此外由上面的一系列数据也可以看出,我国目前公立医院的配套设施还是比较落后的,在全国2806个县制中,按平均每个县城一个中心医院计算,有2000所医院需要进行建设与改进,占到了全部医院的71.28%。而在乡镇一级,全国共有41040个乡镇,共有2.9万个需要改进,占到了70.66%。经过三年以后,在完成了这样的投入与改造之后,究竟是否能够从总体上实现90%覆盖率的预期目标,则需要结合我国目前各种疾病的发病率及相关的救助能力两方面来综合考察。 　　三、我国医疗卫生体系中基本硬件设施分析 　　2007年我国医院拥有的床位总数是370.11万张,其中每千人拥有的床位是2.83张,而对于农业人口来说,每千农业人口乡镇卫生院床位数(张)为0.85张,这标准远远低于全国的平均水平,同时和世界上的平均水平也有很大的差距。我们国家从2001-2007年间,卫生机构的床位数在显著的增加,同时卫生人员数也在不断地增加,但不足的是,在这一变化过程中,我国的入院人数也在急剧地上升,那么增加的医疗床位和人员队伍是否会被抵消,为此我们作了一个对比,详见图1: 　　如图中所示,我国拥有的床位数和卫生人员的总数虽然在近几年呈现出大幅增长的态势,但是,入院人数的增长,平均每一入院人数所能拥有的床位和卫生人员救助却在大幅度的下降,这也直接反映了广大人民群众看病难的现实。 　　由于全国人口的基数很大,因此各种疾病的发病绝对数在全世界都很靠前。此外,不断恶化的环境也增加了大规模传染病发生