意识障碍的评定讲解课件.ppt

意识障碍的诊断和评定 张小年 最复杂的两大科学问题 宇宙的本质 意识的本质 “大脑正在思考大脑是怎样思考的？” 哲学：意识是客观存在在人脑中的反应。与“物质”相对立。 “我思故我在”（笛卡尔） 心理学：是指人所特有的反映现实的最高形式，是人对现实的一种有意识、有组织的反映，是人自觉的、有目的的高级心理部分。 “无意识、潜意识、意识”(弗洛伊德) 意识的定义 意识的定义 神经病学：意识（consciousness）是指个体对自身状态及外界环境的感知能力，是大脑功能活动的综合表现，包括意识清醒水平（觉醒状态）和意识内容（高级脑功能）两个部分。（《神经病学》第3版） 觉醒(awareness)状态——脑干上行网状激活系统——睡眠觉醒周期 高级脑功能——大脑皮层——感知(perception)、思维(thinking)、记忆(memory)、情感(emotion)和意志(will)活动 意识障碍的分类 觉醒程度下降（嗜睡、昏睡、昏迷） 意识内容减少（意识模糊或谵妄） 特殊类型（去皮层综合征、无动缄默状态、植物状态等） 觉醒程度下降 嗜睡：呼唤病人可立即转醒，并能进行一些简短而正确的交谈，或执行一些命令，刺激一旦撤除，又迅速入睡。 昏睡：一般刺激不能使其觉醒，强烈的疼痛刺激可使其眼睛睁开，但持续很短，很快又进入昏睡状态。角膜反射、瞳孔对光反射存在。 昏迷：①轻度昏迷：对强烈痛刺激有反应，生理反射存在，生命体征正常。②中度昏迷：对疼痛刺激的反应消失，生理反射存在，生命体征正常。③重度昏迷：除生命体征存在外，其他均消失。 脑干反射 瞳孔对光反射 角膜反射 吞咽反射 头眼反射（玩偶眼试验） 眼前庭反射（冷热水试验） 睫脊反射 意识内容减少 意识模糊（confusion）：注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对周围环境的理解和判段低于正常水平，可有错觉、幻觉、躁动、精神错乱等。 谵妄（delirium）：是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱。 疾病的急性期，高热时多见，短暂性，很快转变为其他状态 特殊类型意识障碍 去皮质综合征 去大脑强直(decerebrate rigidity)：中脑与桥脑之间联系中断，表现为四肢强直性伸展，上臂内收并旋内，前臂伸直并过分旋前，髋内收、内转，膝伸直，颈后仰呈角弓反张，伴有呼吸不规律及全身肌肉抽搐 去皮层强直(decorticate rigidity)：双侧大脑皮质广泛损害，表现为上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲 无动缄默状态(akineticmutism,AM) 也称醒状昏迷，网状激活系统及前额叶-边缘系统损害所致，尽管对刺激可有反射性的四肢运动,但无随意运动、自发言语以及任何的情绪反应，可有自发性睁眼、注视、追视动作。 特殊类型意识障碍 植物状态（Vegetative State，VS） 1972年Jennett和Plum 微意识状态或最小意识状态(minimally conscious state，MCS) 1997年Giacino等 其它：无反应性觉醒综合征 功能性闭锁综合征 植物状态 定义：严重脑损伤经过一段时间后仍缺乏意识活动，丧失语言，而仅保留无意识的姿态调整和运动功能的状态。 判断标准（2016年苏格兰脑外伤康复指南） （1）没有对自我或者环境的认知、或者与他人互动的证据； （2）对视觉、听觉、触觉或者持续性伤害刺激没有持续、可重复、有目的性或者自发行为反应的证据； （3）没有言语理解或表达的证据； （4）存在睡眠觉醒周期的间歇性觉醒； （5）充分保留下丘脑和脑干的自主神经功能，可以维持生命； （6）二便失禁； （7）保留各种颅神经反射和脊神经反射。 植物状态 1999年：外伤性12个月后很少清醒，缺血缺氧性6个月后很少清醒。 2005年英国指南：指出持续性植物状态“persistent vegetative state”容易与永久性植物状态“permanent vegetative state”相混淆，缩写都为PVS。植物状态患者如果超过4周，就可能是持续性的。 美国：植物状态持续超过1个月，称为持续性植物状态；外伤性性植物状态持续超过超过1年，非外伤性植物状态持续超过3个月，称为永久性植物状态。 为了避免患者家属的心理压力和不必要的纠纷，持续性或永久性植物状态的诊断更加谨慎，也已逐渐较少临床中使用。 最小意识状态 定义：是一种严重的意识障碍,却又有别于植物状态,主要表现为患者存在最小、但是清晰的认知自我和周围环境的能力，预后相对更好。 判断标准：有以下一种或多种行为 （1）完成一些简单指令；