医疗质量管理与持续改进要点.doc

医疗质量管理与持续改进 一、医疗质量管理组织 1、建立院、科两级医疗质量管理组织,院长为医疗质量管理第一责任人,定期专题研究医疗质量和医疗安全工作,科主任全面负责科室医疗质量管理工作。 2、医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作,严格监管记录,定期分析,及时反馈,落实整改建立多部门医疗质量管理协调机制. 3、建工医疗质量管理组织,包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等,定期研究医疗质量管理等相关问题. 二、全程医疗质量与安全管理和持续改进 1、制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施. 2、定期进行全员医疗质量和安全教育,牢固职工医疗质量和安全意识,提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力. 3、强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训,严格执行诊疗技术操作规范,遵循诊疗常规. 4、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，实行医疗质量责任追究制. 5、完善各类会诊制度,医师外出会诊严格执行?医师外出会诊管理暂行规定?. 6、建立医疗风险防范、控制和追溯机制,按规定报告医疗不良事件,不隐瞒和漏报. 三、医疗技术管理 1、医疗技术服务与功能和任务相适应,符合诊疗科目范围,符合医学伦理原则,技术应用保障安全、有效. 2、医疗技术管理符合规定,建立健全的医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度. 3、建立医疗技术风险预警机制,制定和完善医疗技术损害处置预案,并组织实施对新开展医疗技术的安全、质量疗效、费用等情况进 行全程追踪管理和评价,及时发现医疗技术风险,采取相应措施,降低风险. 4、科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则,按规定审批.在科研过程中,充分尊重患者的知情权和选择权,签署知情同意书,保护患者安全. 5、不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术. 四、主要专业部门医疗质量管理与持续改进 1、非手术科室医疗质量管理与持续改进 ①实行患者病情评估制度,遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估,根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案. ②加强运行病历的监控与管理,落实核心制度和规范要求,提高医疗质量,保障治疗安全、及时、有效、经济. ③落实三级医师负责制,加强护理管理. ④规范治疗,合理用药,严格执行?抗菌药物临床应用指导原则?及其他药物治疗指导原则、指南. ⑤有危重患者抢救流程,规范三级医师报告和职责,提高抢救成功率;严格并发症和医院感染事件报告制度,不瞒报和漏报. ⑥按手术诊疗管理有创诊疗操作. ⑦开展重点病种质量监控管理. 2、手术科室医疗质量管理与持续改进 ①实行患者病情评估制度,遵循诊疗规范制定诊疗计划,并进行定期评估,根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案. ②实行手术资格准入、分级管理制度,重大手术报告、审批制度. ③加强围术期质量控制的重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实.术前:诊断、手术适应证明确,术式选择合理,患者准备充分,与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等,手术前查对无误.术中:手术操作规范,输血规范,意外处理措施果断、合理,术式改变等及时告知家属或委托人.术后:观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处理.提高术前诊断与病理诊断相符率. ④麻醉工作程序规范,术前麻醉准备充分,麻醉意外处理及时,实施规范的麻醉复苏全程观察. ⑤加强运行病历的监控与管理,落实核心制度和规范要求,提高医疗质量,保障治疗安全、及时、有效、经济. ⑥落实三级医师负责制,加强护理管理. ⑦规范治疗,合理用药,严格执行?抗菌药物临床应用指导原则?及其他药物治疗指导原则、指南. ⑧有危重患者抢救流程,规范三级医师报告和职责,提高抢救成功率;严格并发症和医院感染事件报告制度,不瞒报和漏报. ⑨采取有效措施,缩短择期手术患者术前平均住院日. 3、门诊工作医疗质量管理与持续改进 ①门诊布局合理,符合医院感染预防与控制要求. ②有分诊、导诊服务,落实首诊负责制和科间会诊制度. ③依据工作量及需求,合理配置专业技术人员,落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责、提高门诊确诊能力,保障门诊诊疗质量. ④规范门诊医疗文书,有书写质量监控措施. ⑤制定突发事件预警机制和处理预案,提高快速反应能力. ⑥开展多种形式的门诊诊疗服务,满足患者不同就医需要,方便患者就医. ⑦严格执行传染病预检分诊制度和报告制度. 4、急诊医